《J Hum Hypertens.》轻度认知障碍和轻度痴呆的临床研究
轻度认知障碍和轻度痴呆是老年人常见的问题。初级保健提供者是大多数这些疾病患者的第一个接触点，应该熟悉他们的诊断、预后和管理。轻度认知障碍和轻度痴呆均以认知障碍的客观证据为特征。轻度认知障碍与轻度痴呆的主要区别在于，轻度痴呆涉及多个认知领域，对日常生活有明显的实质性干扰。轻度认知障碍和轻度痴呆的诊断主要依据病史和认知检查。轻度认知障碍和轻度痴呆的预后是诊断的重要动机，因为两者都有进一步认知下降的高风险。轻度认知障碍和轻度痴呆的病因通常可以通过临床检查确定，但影像学和其他实验室测试也可能有帮助。虽然阿尔茨海默病是两者最常见的病因，但脑血管疾病和路易体疾病都有重要贡献。药物治疗在因阿尔茨海默氏症引起的轻度痴呆中价值不大，目前还没有被批准的药物治疗任何病因引起的轻度认知障碍。尽管如此，对于需要答案和建议的患者和家属来说，新出现的认知障碍是一个令人担忧的症状。如果病人在独立管理药物、财务或交通方面有困难，必须进行诊断和干预，以确保病人的健康和安全。
老年人的认知障碍是一种常见的情况，在大多数情况下，初级保健提供者是患者和家庭的第一个接触点。在70岁以上的人群中，14%的人有足够的认知障碍，可以诊断为痴呆，另有同等数量的人有轻微但明确的认知障碍，但没有痴呆。患有中度至重度痴呆症的人通常会被带到医疗中心，因为他们的护理需要。另一方面，认知障碍的表现形式较为温和，初级保健提供者在发现方面面临巨大的概念和实际挑战。
轻度认知障碍(MCI)是对那些介于早期衰老和痴呆的认知变化(表1)。他们有客观证据表示一个从过去的认知障碍,但是他们独立运行或几乎在他们的日常生活的方式是不可区分的过去。虽然大多数MCI文献属于阿尔茨海默氏症(AD)的早期表现，但MCI是一种由多种病因引起的综合征。轻度痴呆的定义还包括认知障碍和客观认知评估表现不佳，这代表着与过去相比有所下降，但重要的是，痴呆症需要证据表明日常生活中存在严重的困难，干扰了独立性。轻度痴呆患者在较简单的活动中保持独立性，而较严重的痴呆患者日常生活的基本活动受到损害。最近发布的《精神疾病诊断与统计手册-5》(DSM-5)标准包括一种新的诊断标准标记为“轻度神经认知障碍”，与MCI非常相似。虽然轻度痴呆是临床相关的一步，增加损害和更糟的预后，MCI与轻度痴呆在诊断和认识上有许多相似之处。因此,本综述将探讨MCI和轻度痴呆的诊断依据、及时识别的基本原理、治疗的选择以及对未来趋势的展望。
表1：轻度认知障碍和轻度痴呆的诊断（适应于5至41岁）
预后
MCI或轻度痴呆的诊断具有重要的预后意义(图1)。MCI和轻度痴呆在随后的几年里明显增加了病情恶化的风险。例如,在明尼苏达州奥姆斯特德县，MCI患者的痴呆进展率为每年7.1%，而认知正常人群的痴呆进展率为每年0.2%。在典型的临床环境中，MCI的诊断很可能是在以后的课程中做出的，进展到痴呆的速度可能更高。这些比率反映了70岁以上所有年龄段的平均水平;事实上,MCI患者发生痴呆的风险随着年龄的增长而增加，因此90岁的MCI患者比70岁的患者更容易发展为痴呆。由于MCI的临床诊断存在固有的变异性，对MCI的诊断存在一定的局限性，被诊断为轻度认知障碍的人以后可能会表现出正常的认知能力。然而，即使诊断为轻度认知障碍，后来由于认知能力的提高而被撤销，与从未被认为患有轻度认知障碍的人相比，一旦被诊断为轻度认知障碍的人未来出现衰退的风险更大。相反，随着时间的推移，痴呆症患者的病情几乎总是在恶化。
认知障碍的性质
认知功能通常分为五个领域:1)学习和记忆，2)语言，3)视觉空间，4)执行和5)心理运动。
这些区域与它们的大脑定位有大致的对应关系。对于MCI的诊断，只有其中一个区域必须受损才能作出诊断，而痴呆症的诊断必须受损多个区域。从病史、简短的精神状态检查或神经心理测试中可以获得涉及各个领域的证据。
遗忘本质上是人类的，并且随着年龄的增长而增加。暂时忘记一个名字或很少忘记一个约会是正常经历的一部分。我们有时会把手表或钥匙放错地方。但当这样的事件变得频繁时，人们应该高度怀疑，这不仅仅是正常的遗忘。同样，频繁地重复问题更有可能表明存在严重的记忆损伤。老年人病理性认知障碍最常见的最早表现是记忆力下降，经常以重复提问为例。
临床医生所面临的挑战是了解正常和异常之间的界限是针对特定的病人。在我们的病人的例子中，他一直在重复自己的谈话，而他的妻子已经接管了他的处方，因为他忘了这样做。
这些症状强烈地暗示了一种遗忘障碍，在我们病人的病例中，是遗忘性MCI。
非健忘症认知障碍几乎和健忘症一样常见。非遗忘性损伤可能涉及单词发现和语言障碍，地理定位受损，视觉感知问题和心理敏捷性受损。当MCI患者存在多个认知领域的功能障碍，即多领域MCI时，其患痴呆症的风险远高于孤立的记忆问题或单词查找问题。
对自己的认知困难缺乏了解是MCI和轻度痴呆的共同特点，但并非一成不变。与以往的临床经验相比，那些在其他方面表现出认知功能完好的人，以及那些报告有认知障碍的人，在未来经历衰退的可能性略高。然而，临床医生应谨慎使用主观认知抱怨作为预后因素，因为二次获得，抑郁或终生的人格特征也会产生认知上的抱怨。然而，在我们的病人中，缺乏洞察力是问题所在:是他的妻子而不是病人向医生提出了认知方面的担忧。我们的病人失去了洞察力，这可能表明他的病情有所恶化;早期接受MCI诊断的患者往往对自己的认知能力下降有一定的了解。
MCI与轻度痴呆的临床诊断
病史和精神状态检查是诊断MCI或轻度痴呆的主要工具。病史是临床医生确定病人是否有日常功能障碍的主要手段。精神状态检查是临床医生确定是否存在认知障碍的客观证据的手段。临床判断需要整合来自两个来源的信息。一般的神经学检查也应进行，但其在诊断过程中的作用主要是有助于了解认知障碍的病因。
病人和熟悉病人的人都要有完整的病史。在MCI的早期阶段，患者意识到自己的认知困难，并可能向医生提出担忧。但是,一般来说,要证实病人自己的观察结果，必须有一个熟悉病人的线人。在初级保健环境中，找到这样一个人并找到时间采访线人是诊断的最大挑战之一。有一些日常生活活动的清单;对于日常临床应用，10项功能活动问卷是描述日常功能的有效工具(表2)。即使问卷没有逐字逐句地进行，这10个项目的内容对于调查一个人在日常生活中的优缺点也是非常有用的指南。了解患者的其他医疗状况(如果有的话)与正确看待认知症状高度相关。例如,严重充血性心力衰竭或肺气肿的患者可能有低氧血症、高碳酸血症或明显升高的红细胞压积，所有这些都可能影响认知功能。当考虑到认知障碍的诊断时，还应该对患者的所有药物进行审查。许多广泛使用的药物都有可能损害认知能力。镇静剂、麻醉性止痛药和抗胆碱能药物是最值得关注的。此外，焦虑或抑郁也会导致认知障碍。
表2：功能活动的调查问卷
诊断认知障碍的第二个工具是精神状态检查。有一些仪器是为初级保健机构设计的，但即使如此，这种检查可能需要10分钟才能完成。蒙特利尔认知评估(MOCA)和短期心理状态测试(STMS)是我们使用的两种工具。心理状态检查并不是完美的工具，但它比随意的谈话或特别的问题要敏感得多。在我们的病人中，异常的精神状态检查将为妻子的观察提供重要的证实。“正常”的分数也能提供信息。事实上，床边检查是不敏感的。因此，如果患者、家庭或护理提供者怀疑存在认知障碍，应考虑转诊进行神经心理测试——这是一种敏感得多的方法。
更详细的认知评估将部分取决于患者和家属的意愿、卫生保健提供者的经验以及是否有机会与神经学家、精神病学家、老年医生或神经心理学家进行磋商，以获得诊断方面的进一步专业知识。这个决定也取决于认知障碍的严重程度和诊断的结果。当症状轻微或不确定时，或者当重大的人生决定处于危急关头时，神经心理学测试可以是无价的。
影像学研究和血液工作是评估可疑认知障碍的必要部分。实验室测试不能回答病人是否有认知障碍的问题，但实验室测试可以帮助确定认知障碍的病因诊断。美国神经病学会建议对疑似患有痴呆症或轻度认知障碍的患者进行一系列非常简单的实验室测试和脑成像研究，作为初步评估的一部分。无对比的脑磁共振或脑CT将提供足够的证据，以排除脑肿瘤、硬膜下血肿和其他脑结构病变。常规MR或CT扫描也可能显示脑血管疾病的证据，MR比CT敏感得多。然而，这些简单的扫描技术不能用于诊断AD本身。我们的病人应该接受实验室研究，如维生素B12水平，甲状腺激素水平和脑成像研究。
病因
在65岁以上的人群中，AD是MCI和轻度痴呆最常见的病因。遗忘障碍是AD最典型的症状，无论是MCI还是轻度老年痴呆阶段。然而，其他疾病也可能导致MCI和轻度痴呆，其他疾病往往与AD同时发生。随着年龄的增长，导致脑梗塞的脑血管疾病也变得更加常见。对于脑血管疾病的确切贡献，人们的估计相差很大，但它在临床上可能很重要。磁共振扫描脑成像可显示静止梗死或广泛的白质改变，认为是缺血性的性质。与缺乏这些影像学检查结果的人相比，对具有血管危险因素的人的这些病变的认识可能会得到不同的治疗。遗忘和非遗忘障碍均发生于脑血管疾病。帕金森病伴随认知障碍，现在被称为路易体病，随着年龄的增长也变得更加常见。在路易体病的典型表现中，路易体病可能导致认知障碍和帕金森症，人格的显着改变以及睡眠和清醒状态的改变。其典型的最温和的认知特征是无遗忘型MCI。
额颞叶退化是退行性痴呆中最不常见的一种，但也可引起MCI综合征。抑郁症、多种药物合并症和药物不良反应有时可产生认知障碍;原则上，这些病因的预后比神经退行性疾病更有利。一般来说，AD等神经退行性疾病和脑血管疾病都是不可避免的进展性疾病；因此，当它们是MCI和轻度痴呆的病因时，未来认知功能的恶化是可以预见的。
治疗
对MCI和轻度痴呆患者的治疗应包括大力鼓励他们保持身体、社交和精神上的活跃。一项针对主观记忆障碍患者的研究显示，体育锻炼的好处虽然不大，但很明显。虽然对MCI或痴呆的非药物干预的回顾表明证据不足，但我们认为应该鼓励精神和身体刺激。目前也没有关于更积极治疗血管危险因素影响的前瞻性研究，但血管危险因素的管理是良好的一般护理的一部分。
推测AD所致MCI的药物治疗相当有限；由于其他神经退行性疾病而导致的MCI的治疗是不可用的。已有几项胆碱酯酶抑制剂在遗忘型MCI患者身上的试验，这类患者最可能是由于潜在的AD。结果令人失望。虽然在一项研究中记录了一种延迟进展为痴呆症的治疗效果，但多巴胺在载脂蛋白ε4携带者中有12个月和长达24个月的积极作用，在36个月的研究期间，这种益处并未持续存在。三种胆碱酯酶抑制剂——多奈哌齐、利瓦斯替明和加兰他明——被批准用于治疗AD引起的轻度痴呆。对AD引起的轻度痴呆患者的治疗虽然收效甚微，但却是实实在在的。我们决定用胆碱酯酶抑制剂治疗我们的患者将取决于我们床边评估和正式神经心理学测试的结果以及我们对AD是潜在病因的可能性的印象。美国食品和药物管理局尚未批准对MCI进行治疗。
诊断的理由
新发病的认知障碍是常见的，这对患者和家庭是一个令人担忧的症状。如果病人在独立管理药物、财务或交通方面有困难，必须进行诊断和干预，以确保病人的健康和安全。承认我们缺乏阻止AD或其他退行性痴呆进展的治疗，尽管如此，做出诊断仍有重要的原因。首先，如果家庭成员感觉到病人有认知障碍，通过理性的评估确认诊断，使他们能够掌握记忆或认知障碍如何影响日常生活，以及需要什么样的调节。第二，MCI的诊断使家庭能够为未来做计划。一些患者和家属可能会选择不考虑未来的风险，但其他人可能会希望得到尽可能多的信息。
有些人反对对MCI进行诊断。最近的批评性评论强调了它的好处和挑战。批评人士指出，认知障碍的诊断、适度的干预机会以及MCI偶尔回归认知正常状态，都是一种耻辱。在我们的病人中，前两个批评被有效地驳斥了，因为病人和他的家人需要知道发生了什么。
第三点，可变预后，可以通过讨论和教育传达给患者和家属。我们认识到，在没有临床关注的情况下对老年人进行认知筛查并没有显示出明显的益处。然而，几乎所有的临床医生都希望，当已有的文献能够证实病情的真实变化时，能够增加诊断的确定性。我们的病人的情况不应被视为筛查认知障碍的一个例子；在我们的病人中，配偶向医生寻求帮助。
影像学和脑脊液生物标志物的研究正在紧张和加速，但大部分进展尚未影响到常规临床实践。正电子发射断层扫描(PET)的引入β-amyloid imaginghas使人们有可能在研究背景和临床实践(很高的成本,而不是由保险)来建立一个人是否带有异常的大脑β-amyloid水平。PET成像检测tau蛋白也正在研究中。为了研究目的，将影像学或脑脊液研究结合到MCI(和痴呆)诊断标准中。未来的临床试验可能会受益于新的影像学和流体生物标志物研究提高的尸检诊断准确性。然而，截至，MCI或轻度痴呆患者的生物标志物特征的临床价值尚未确定。轻度认知障碍和轻度痴呆是我们这个老龄化社会的常见问题。正确及时的诊断可以将伴随认知丧失的功能障碍降到最低。
参考文献:Knopman DS, Petersen RC. Mildcognitive impairment and mild dementia: A clinical perspective. Mayo Clin Proc. ;89:1452-1459（图片来源网络）
本篇稿件由王凤翻译整理
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