对于大部分双相障碍患者而言，该病更接近于一种抑郁障碍。很多患者在大部分时间内处于抑郁状态，而具有抗抑郁效应的非典型抗精神病药有望带来显著获益。
非典型抗精神病药作用机制复杂，没有完全相同的两种药物，药物之间受体及临床效应的界线也不清晰。目前，仅有4种药物获得美国食品药物监督管理局（FDA）批准，用于治疗双相障碍相关抑郁发作，分别为卡利拉嗪、鲁拉西酮、奥氟合剂及喹硫平，如下表：
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事实上，既往研究也评估过其他非典型抗精神病药针对双相抑郁的疗效，但大部分结果为阴性，甚至包括一些可有效治疗单相抑郁症的药物，如阿立哌唑、齐拉西酮及利培酮。阿塞那平、依匹哌唑及伊潘立酮尚缺乏证据。
以下简要介绍卡利拉嗪、鲁拉西酮、奥氟合剂及喹硫平在双相抑郁中的应用：
卡利拉嗪
卡利拉嗪同时拥有FDA双相躁狂及抑郁发作的适应证。该药的优势在于较少诱发体重增加及疲乏，尤其是剂量较低时，但静坐不能及锥体外系副作用可能对患者造成困扰。
此外，卡利拉嗪治疗双相抑郁时达到有效或治愈的需治数（NNT）较其他非典型抗精神病药高（10 vs. 2-6），提示疗效可能稍差。
为尽可能减少静坐不能副作用，起始使用卡利拉嗪时可考虑1.5mg隔天给药的治疗方案。这一做法之所以可行，原因在于卡利拉嗪半衰期较长（2-5天）。
鲁拉西酮
鲁拉西酮拥有FDA双相抑郁适应证，且青少年（13-17岁）患者也可使用。与卡利拉嗪类似，鲁拉西酮较少引起体重增加及疲乏，并且是唯一一种拥有改善双相障碍患者认知功能证据的非典型抗精神病药。后者来自一项小规模对照研究，受试者为心境正常的双相 I 型患者。
鲁拉西酮可有效治疗伴混合特征的单相抑郁症患者，但尚无研究探讨其治疗躁狂发作的疗效。鲁拉西酮必须与餐同服，且热量应大于350千卡。恶心及静坐不能是患者停用鲁拉西酮的常见原因。
鲁拉西酮治疗双相抑郁的理想剂量尚不清楚，因为相关研究均采用灵活剂量设计。一项数据分析显示，鲁拉西酮剂量较高时疗效也较好，20-120mg剂量范围内呈线性量效关系。
奥氟合剂（OFC）
就统计学数据而言，奥氟合剂可能是针对双相抑郁急性发作疗效最好的药物，NNT仅为2，显著优于FDA批准的其他非典型抗精神病药（5-11），该数值越小提示疗效越好。
奥氟合剂中，奥氮平自身并不承担抗抑郁的「工作」，需要氟西汀发挥抗抑郁疗效，但后者理论上可能加重躁狂或混合症状，这是该药的一个缺点。在美国，奥氟合剂既可按一种药物处方，以降低医保自付比例；也可按两种药物处方，对于全自费患者而言更省钱。
体重增加及代谢副作用是奥氟合剂重要的不良反应，而联用二甲双胍可在一定程度上减轻上述副作用。后者预防非典型抗精神病药所致体重增加的效果良好，且尽早使用效果更佳（500-1000mg/d与餐同服）。
值得注意的是，尽管大部分meta分析显示奥氟合剂针对双相抑郁的疗效鹤立鸡群，但针对单相抑郁症，奥氟合剂的疗效往往在非典型抗精神病药中近乎垫底。
喹硫平
喹硫平同时拥有FDA双相躁狂及抑郁发作的适应证，还可改善睡眠质量及共病焦虑。喹硫平较少导致静坐不能及锥体外系反应，这也是该药的优势之一。
然而，喹硫平的副作用，尤其是镇静及低血压，是患者停药及用药期间至急诊就诊的常见原因；长期用药时，体重增加及代谢副作用也上升为问题。此外，尽管过去期待喹硫平较少诱发迟发性运动障碍（TD），但实际上并非如此。
喹硫平有缓释（XR）及速释/常释（IR）两种剂型，均获批治疗双相抑郁。然而，只有XR剂型拥有单相抑郁适应证；这一现象更多地与商业专利因素有关，而非药理学因素。
喹硫平IR可晚上单次给药；这样一来，患者的日间疲倦较使用XR剂型时更轻。然而，XR剂型所带来的血药浓度峰较平缓，可减轻低血压副作用，尤其是剂量高于300mg/d时。
结语
针对双相抑郁，没有哪种非典型抗精神病药能脱颖而出，成为独一档的一线选择。总体而言，奥氟合剂治疗有效的把握更大，而喹硫平可带来睡眠及焦虑方面的额外获益；卡利拉嗪及鲁拉西酮的总体耐受性较好，但存在静坐不能或治疗费用方面的顾虑。
信源：Chris Aiken, MD. An Overview of Atypical Antipsychotics for Bipolar Depression. Psychiatric Times. January 3,
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