近一周有位学友留言问到了“伤寒论15条和32条为什么用药一样,有什么区别吗?”,因目前有关伤寒论的书太多,条文的划分各有不同,我回复他问具体条文,却没回答,我就暂以“桂枝加葛根汤”与“葛根汤”这两条文讲解,此二方的原文类似,且药物的品种是一样的,我推测就是这两条文了。
先列出原文:
条文15:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
条文32:太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。
在这里,我先简单讲讲“几几”二字,很多注解中,都说到那“JiJi”二字是没有“钩”的。是的,我也认为,应该是没有钩,但我这里就打不出来这个字了。就以“几”来代替。重要的是,大家知道这二字的意思就是“绷紧、僵硬、活动不自如”的症状。
那么,“拘紧、僵硬、活动不自如”的症状,还出现在哪呢?就在《金匮要略·第二·痉》篇中。
在《金匮要略·痉》篇中,亦有“葛根汤”,具体有关“痉”的讲解,可参考本公众号既往文章《"柔痉、刚痉、痉",三者的关系》,顺带可以让大家弄清楚“柔痉、刚痉”究竟是什么。
言归正传,
“项背强几几”就是说明了这个病人都有共同的特点:肌肉绷紧感。而在《"柔痉、刚痉、痉",三者的关系》文中已经讲到,这类绷紧感的原因就是“津液受损”所致。
条文15中,“反汗出恶风者”,为什么有一个“反”字呢?因为,条文15的“太阳病,项背强几几”这症状,应该是太阳表卫证(即麻黄汤),是不应该有汗出的。
那有汗出的是什么证呢?
这就是结合上一条文解释了:
条文14:太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。
汗出恶风的应该是太阳表营证(即桂枝汤),
结合14、15二条文,可知,条文15的“反汗出恶心风”的“反”字,说明此病人是太阳表营卫双证。营卫双证的相关讲解可参考本公众号既往文章《常见难点:“桂枝二越婢一汤”的“此无阳也”》。
综上
条文15的证可总结为:
太阳营卫双证兼津液受损。(主要矛盾是太阳表证,因为条文15相对于条文32来说,还能有汗出,故津液受损程度仅导致项背强几几)
故在治疗上时,以桂枝汤为主(治营证,重用白芍),加麻黄(治疗卫证),兼以葛根(补津液)。
因葛根气味微辛,略有发汗之意,故不须啜粥。
讲解到这里,
相信大家很容易理解条文32了,
就是:
本为太阳病,却发汗过度,导致津液受损过甚,而本来的太阳病却未愈,根据仲景医圣的治病规律,“表证未解,先解表”,故在这里也必须先解表。可是条文32中,津液受损已成为了主要矛盾了,因为“无汗”,此处的无汗,不是卫收敛过度引起的(准确说,主要不是卫收敛过度引起的),是津液已经受损到很严重的程度了,严重到没汗出了。一个是先解表,一个是主要矛盾,那治疗起来就必须二者均兼顾。
大家亦可从“恶风”二字入手理解,可知,条文32是“风邪致营气疏泄过度”,故人体表现出来是“恶风”,而不是恶寒,恶寒是“寒邪致卫气收敛过度”所致。当然项背强几几是“卫气收敛过度”的症状,但并不是主要问题,故方中用以“麻黄”。
综上
条文32的证可总结为:
津液受损而仍有太阳营卫双证。(主要矛盾是津液受损,因为条文32相对于条文15来说,津液受损的程度已经严重到导致项背强几几,而且还无汗了。)
故在治疗上时,以葛根汤为主(治津伤证,即“痉”,用葛根),加桂枝汤(略用白芍,治营证),兼以麻黄(治疗卫证)。
其中“桂枝汤”的君药是白芍,这一点大家相信都知道了。初学者可参考本公众号既往文章《"桂枝汤"的君药:白芍》
因葛根气味微辛,略有发汗之意,故不须啜粥。
讲到这里,有部分学友可能会问,那用的药都是一样啊,有什么不同呢?不同就是于“重用”与“轻用”。
条文15的证:太阳营卫双证兼津液受损。
重用了白芍,以收敛营气为主;
且甘草为生用,主要与“生姜、白芍”搭配,以养营气为主。
条文32的证:津液受损而仍有太阳营卫双证。
轻用白芍,避免伤阳之弊。(津液受损严重,极易损及阳气)
且,甘草为炙,主要以补中气,而津液可生。
当时这是理论上是“较真”。临床上,目前中草药的大量工业化生产,“三两的白芍”与“二两的白芍”的药效也区别不大了。但中医学友们,心里明白辩证时,必须分清主证、兼证、标、本。
以上为本人见解,仅供理论参考。
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