董漪1，桂莉2，郑华光3，李玮4，王秦润琪5，程忻1，高 远6，刘慧慧7，丁红8，窦鑫9，谭泽锋10，李淑娟11，David Wang12
（依照各章节撰写顺序排列）
1.复旦大学附属华山医院神经内科
2.中国人民解放军陆军军医大学西南医院神经内科
3.首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心
4.中国人民解放军陆军特色医学中心神经内科
5.美国杜克大学医学中心神经内科6.郑州大学第一附属医院神经内科
7.苏州大学附属第二医院神经内科
8.南京医科大学第二附属医院东院神经内科
9.中国卒中学会SVN编辑部
10.暨南大学附属第一医院神经内科
11.首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科
12.美国圣约翰医学中心Barrow神经病学研究所神经血管与卒中科
前 言
美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新版（下文简称“更新版”）在各种质疑声中，终于得以在Stroke上发表了。虽然，字面上是AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南（下文简称“版指南”）的更新，但仔细阅读起来，几乎是升级迭代的全新内容。版指南刚一公布，就遭到了业界同行的诸多质疑。后在其正式出版时，很多条目就已经被删减了。所以，目前行业内认为版指南给出的推荐意见是存在不足的。更新版的发表，一方面完善了版指南的不足，更重要的是对版指南做了进一步的删减和细化。更新版不仅删减了20多条版中的推荐，还新增了整整一大项新的内容。
更新版指南包括六大主题涉及51个项目和39个子项目。这六个主题覆盖了从院前诊治到入院后48小时的管理，即：
在242项推荐中，有71项标识为新推荐。我们关注了一下修订和新推荐的内容，发现：
首先，在编排方面做了大篇幅的增减。版指南中“脑影像”更改为更新版“头和颈部影像”；对阿替普酶的应用，内容顺序做了重新安排，且增加了时间窗部分的描述。更新版将“轻型卒中”单列为一个亚子项目（3.5.3 轻型卒中）；在出血风险小结中，新增了IIB/IIIa抗血小板药物的推荐并指出联合阿司匹林是有风险的；在“机械取栓”章节中，新增“0～6小时”、“6～24小时”、“技术”及“血压管理”等部分；“吞咽困难”新增了比较重要的第一条推荐；针对“并发症管理”重新做了安排，原来的“小脑及脑水肿”更改为“脑水肿”。更新版最大的增幅是对原来删除的院内二级预防方面的补充，即第六部分。
更新版虽然大多数新推荐的关注点与版指南类同，但还是增加了全新的推荐。比如，在静脉阿替普酶治疗前，进行平扫CT检查以除外脑出血是合理的，但MR也可考虑；平扫CT联合灌注CT成像、或者MRA联合弥散加权成像、联合或不联合灌注成像也是合适的。这项新推荐，主要面向时间窗在24小时内的患者。同时，值得注意的是推荐意见也纳入了WAKE UP、DAWN及DEFUSE III等重要研究的筛选标准作为影像学筛选的依据，写在说明中。“阿替普酶静脉溶栓适应症”主要强调了适用于阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者，不需要先行MRI检查以排除脑微出血。阿替普酶静脉溶栓前，也不应以多模式影像作为筛选而耽搁时间。机械取栓的血管影像章节中给出了两项I级推荐：对适于机械取栓的患者，推荐非创伤性颅内血管的评估；对怀疑有大血管闭塞但尚未进行颅内血管评估的患者，应尽快进行非创伤性影像学评估。机械取栓的多模式影像章节中也有两项 I级推荐：对6～24小时内伴有前循环大血管闭塞的患者，如符合RCT的其他标准，推荐多模式影像来寻找半暗带的存在。那么6小时以内的LVO患者且ASPECTS评分≥6分，有CTA或MRA即可，无需再做灌注成像。新版指南新增了推荐：IV r-tPA对存在大脑中动脉高密度征的患者是有效的。新增了关于TNK在桥接前治疗的推荐（0.25mg/kg，最大剂量25mg）。
更新版新增推荐，认为在血管内治疗患者中使用静脉IIb/IIIa抗血小板治疗的安全及有效性尚不清楚。二级预防中, 我国的CHANCE研究结果联同POINT研究的验证，最终得出了轻型非致残性小卒中患者可推荐双联抗血小板治疗21天，其证据级别从“IIa，B-R”改为“I，A”。关于血压控制，更新版指南推荐，如患者未进行静脉阿替普酶溶栓或者机械取栓术且血压≥220/120mmHg，且不伴有需要强化降压治疗的其它并发症，在发病24小时内血压降低15%可能是合理的。
该版指南鉴于WAKE UP研究结果，对于发病时间>4.5小时的静脉溶栓给出了IIb推荐，但并未对4.5～9小时静脉溶栓做出特别的推荐，很可能是由于更新版指南在关于超时间窗的Meta分析发表之前就已经完成了。（Extending Thrombolysis to 4.5-9 h and Wake-Up Stroke Using Perfusion Imaging: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data. Lancet ;May 22:[Epub ahead of print].）总体而言，美国AHA/ASA 更新版指南在版指南的基础上进行了全面完善和细化，去除了其中的“糟粕”，已可完全取代版指南。
1. 院前急救及医疗机构
1.1 院前系统
1.2 EMS的评估及管理
1.3 EMS系统
1.4医院卒中能力
1.5医院卒中团队
1.6远程医疗
1.7 资源的组织和整合
1.8建立数据库
1.9 卒中系统医疗质量改进过程
2.急性期评估及治疗
2.1卒中量表
2.2 头及颈部影像学检查
2.3 其他诊断检查
3.一般急诊监测及急诊治疗
3.1 气道、呼吸及血氧管理
3.2血压
3.3 体温
3.4血糖
3.5 静脉注射阿替普酶
3.6 其他静脉溶栓药物和超声溶栓
3.7 机械取栓
3.8 其它血管内治疗
3.9 抗血小板治疗
3.10 抗凝剂
3.11 扩容/血液稀释疗法，血管扩张剂和血液动力学增强药物
3.12 神经保护剂
3.13 不伴有颅内血栓的急诊颈动脉内膜剥脱术、颈动脉成形和支架置入术
3.14 其他
4. 急性缺血性卒中的院内管理：一般性支持治疗4.1卒中单元
4.2 头部体位
4.3吸氧（提示：此处的推荐与3.1章节重复，因为它们也适用于院内治疗）
4.4血压
（提示：本章节的推荐1与3.2章节重复，因为它们也适用于院内治疗）
4.5体温
（提示：本章节与3.3章节重复，因为它们也适用于院内治疗）
4.6血糖（提示：本章节与3.4章节重复，因为它们也适用于院内治疗）
4.7 吞咽困难
4.8 营养
4.9 深静脉血栓预防
4.10 抑郁筛查
4.11其他
4.12 康复
5. 急性缺血性卒中院内管理：急性并发症
5.1 脑水肿
5.2 惊厥
6.影像学检查
6.1 脑成像
6.2血管成像
6.3 心脏评估
6.4葡萄糖
6.5 其他二级预防相关检查
6.6抗血栓治疗
6.7颈动脉血管重建
6.8高脂血症的治疗
6.9 院内降压治疗
6.10 戒烟干预
6.11卒中教育
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