患者闫**，女，59岁，主因间断乏力、恶寒伴心烦、失眠9年加重半年于-3-19来诊。患者9年前每于受凉感冒后出现周身乏力、疼痛，伴恶寒，双下肢冷、僵硬，晨重暮轻，伴自汗，头部重，偶有盗汗，有时自觉发热，但测体温最高37.2℃，伴失眠，每晚睡眠2-3小时，时有心烦，口苦，渴喜热饮，纳差，腹胀，无呕吐及腹泻，近半年来上述症状加重。刻下征：舌质暗，苔薄根腻，脉弦尺弱。
辩证为寒多热少之牝疟，阴阳失和证。
拟柴胡桂枝干姜汤合半夏秫米汤：
柴胡15g 黄芩15g 干姜10g 桂枝15g 天花粉30g 生牡蛎30g 炙甘草10g 法半夏30g 生薏米60g
10剂水煎服
复诊：周身乏力、疼痛及双下肢冷硬十去八、九，每晚睡眠约7小时，恶寒减轻，汗出减少，心烦烘热均缓解，体温正常，口苦口渴减轻，食欲好转，腹胀改善。
【按】柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”
还见于《金贵要略·疟病脉证并治第四》，“治疟寒多微有热，或但寒不热。（服一剂如神。）
该患者为伤寒少阳证，邪在半表半里，故往来寒热，寒重热轻，但头汗出，心烦，口苦，渴而不呕。本证成因：伤寒汗不得法，又下之过早，汗下两伤，津液受损，脾气被伤，邪传少阳。方中柴胡、黄芩同用，解少阳腑热，舒少阳气郁为方中主药；瓜蒌根生津胜热以止烦渴；牡蛎软坚散结， 以疗气机之凝结，辅以平肝潜阳，宁心安神；桂枝配干姜通阳化阴以畅三焦；干姜配甘草辛甘化阳以温补脾阳，而甘草又有调和诸药， 护胃气的作用。该方寒温并用攻补兼施，既可和解枢机又可宣化寒饮。
半夏秫米汤最早记载于《内经》。《灵枢》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳面满；不得入于阴，阴虚故目不冥。……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。……其汤方以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升， 治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度。故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”由此可见半夏秫米汤最早是用于治疗失眠，后来医家尤其针对痰饮内阻，脾胃不和所致的失眠。半夏味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经。具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功效。半夏能通阳，降逆而通泄卫气。而且现代研究显示半夏对中枢神经有良好的镇静和安定作用。秫米性味甘凉健脾和中，有益营养心的作用。半夏和秫米合用能达到祛除胃肠痰湿壅滞和调和营卫的效果，助以甘澜水,让本方有通有补、有升有降，共奏补虚泄实、交通阴阳、调和营卫之功。
史老师批语：
患者寒邪外束，邪在少阳，里热津伤，此案始于9年前外感风寒，后出现周身乏力、疼痛，恶寒，双下肢冷而僵硬，时有低热、心烦等症，故用“柴胡桂姜汤”；寒热错杂、阴阳失和，失眠严重，邹润安谓“半夏主和”，取其引阳入阴，使阴阳交合。故失眠亦瘥。
（李雪整理）
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