强心药，又称正性肌力药，是心功能不全治疗的主力军之一。如能正确使用，往往能拯救病人于一线间。那么强心药都有哪些呢？用法又是怎样的？
本期问答：怎样合理应用强心药？
参考答案
强心药分为强心苷类和非强心苷类。
强心苷类
又称为洋地黄类，包括地高辛、西地兰、洋地黄毒苷等。它们的作用机制、常见不良反应、禁忌症等均相似。
作用机制
1. 正性肌力作用：抑制 Na＋-K＋-ATP 酶活性，使 Na＋-Ca2＋ 交换增加，心肌细胞内 Ca2＋浓度增加，强心；
2. 兴奋迷走神经减慢心率，负性传导；
3. 心脏电生理作用
4. 降低神经内分泌系统活性，治疗心衰。
优点：增强充血性心力衰竭患者心脏的收缩力而不增加其心肌的氧耗。
缺点：治疗剂量与中毒剂量接近，易导致致命性心律失常。
危险因素
低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全、高龄及不合理药物（如使血钾降低的药物等）联用，所以，使用前需查血电解质水平。它们亦有各自的特点，因此，对于不同的疾病状态，可选用不同的强心苷类药物。如，根据起效速度：毒毛花苷 K>西地兰（毛花苷丙）>地高辛>洋地黄毒苷。
因此，急性充血性心衰可选用毒毛花苷 K，慢性心衰常选用地高辛，西地兰适用于危重急症病人，可在短时期内反复、多次使用。
西地兰（毛花苷丙）
急性心衰伴快速心室率、房颤患者可应用西地兰 0.2～0.4 mg 缓慢静脉注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg。针对室上性心动过速或用于控制心房颤动的心室率，未口服洋地黄者，首剂 0.4～0.6 mg，稀释后缓慢注射，无效可在 20～30 分后再给予 0.2～0.4 mg，最大 1.2 mg。若已经口服地高辛，则首剂 0.2 mg，之后视情加量。
地高辛
常用于心力衰竭及室上性心率失常，常联用减慢心率的药物。尤其适用于左心室射血分数降低的心衰（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）；心功能 NYHA I 级患者不宜应用地高辛。还适用于应用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF ≤ 45%，仍持续有症状的患者，尤其适合伴有快速心室率的房颤患者。
对于急性心衰中慢性房颤的心室率的控制，首选地高辛或西地兰静脉注射。已应用地高辛者不宜轻易停用。
应用方法：用维持量 0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至 0.375～0.50 mg/d。注意监测不良反应。
洋地黄毒苷
作用慢而持久，可达 14 天，临床并不常用。但因其主要在肝脏代谢，代谢物经肾排泄。适用于伴有肾功能损害的充血性心力衰竭患者。
口服成人常用量：洋地黄化，总量 0.7～1.2 mg，每 6-8 小时给 0.05～0.1 mg 口服；维持量一日 0.05～0.1 mg。需注意的是，强心苷类应用于肥厚性心肌病、肺心病及高血压性心脏病，不仅无用反而有害。
所以其禁忌证要牢牢记住：
室性心动过速、心室颤动；梗阻型肥厚型心肌病（除外伴有收缩功能不全或心房颤动者）；预激综合症伴心房颤动或扑动，以上患者均属禁忌人群。
非强心苷类
包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。常用于急性心衰或慢性心衰恶化期，如急性心衰伴低心排血量综合征、难治性终末期心衰、肺动脉高压伴发右心衰竭等。拟交感胺类及双吡啶衍生物均增加细胞内 cAMP 浓度从而增加细胞内 Ca2+浓度，增强心肌收缩力，同时还有外周血管扩张作用。短期应用有良好的血液动力学效应，但需要注意，长期使用会增加死亡率。
拟交感胺类
常见药物为多巴胺及多巴酚丁胺。不推荐用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的患者。
多巴胺
小剂量作用于多巴胺受体，中剂量 2～10 μg/kg·min 作用于心肌 β1 受体，有正性肌力作用，大剂量作用于 α 受体。一般用于增加急性心衰伴血压低导致肾灌注受损时的肾灌注肾流量。用法：从 3μg/kg·min 起始，逐渐加量。注意监测 SaO2，必要时給氧。
多巴酚丁胺
作用于心肌的 β1 和β2 受体，提高心排血量，减轻外周阻力，心率增加作用较小。常用于外周关注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要为室性心律失常，加重心肌缺血。
用法：从 2～20 μg/kg·min 静脉滴注。注意监测血压。肺动脉高压伴发右心衰竭可短期使用 2～5 μg/kg·min。出现脓毒性休克时，对于 CO 降低，多巴酚丁胺为首选降压药。当存在两种情况：
1. 心脏充盈压升高、CO 降低提示心肌功能障碍。
2. 尽管已取得了充足的血容量和足够的 MAP 仍出现灌注不足征象时，可输注多巴酚丁胺。
双吡啶衍生物——米力农
为磷酸二酯酶抑制剂，在短期内有提高心脏指数和心排出量的作用。可用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的失代偿心衰，或短期用于传统治疗不耐受的重症循环障碍患者。副作用为低血压和心率失常。
用法：首剂 25～75 μg/kg 静脉注射（>10 分钟），后续以 0.375～0.75 μg·kg-1·min-1 静脉滴注。
钙增敏剂——左西孟旦
既是钙增敏剂，又有血管扩张和磷酸二酯酶抑制作用。适用于收缩功能不全所致的低心排血量但不伴低血压的患者。可用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的患者。副作用为心动过速和低血压。
用法：首剂 12 μg/kg 静脉注射（>10 分钟），后续以 0.1 μg/kg·min 静脉滴注。可酌情减半或加倍。对于收缩压﹤100 mmHg 的患者，直接用维持剂量以防低血压的发生。注意监测血压和心电图。
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