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文章来源：中华神经科杂志,,52(4): 266-272
作者：张运 王莉莉 唐涛 贺茂林
摘要
目的
评估简单、快速的凝视-面-臂-言语-时间（G-FAST）评分对急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后的预测价值。
方法
连续收集5月至4月于首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科就诊的，发病4.5 h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗的386例急性缺血性卒中患者临床资料，进行回顾性分析。其中静脉溶栓前完成头颅CT血管造影或磁共振血管造影的病例126例，根据患者溶栓治疗后90 d改良Rankin量表（mRS）评分，将mRS评分≤ 2分者作为预后良好组（74例），mRS评分≥3分者作为预后不良组（52例）。采用单因素分析比较两组的基线临床资料，包括年龄、性别、既往史、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、G-FAST评分、Alberta卒中早期CT评分（ASPECTS）、前循环大动脉闭塞（LAVO）等，据此结果进一步行多因素Logistic回归分析预后不良的危险因素。
结果
入组患者预后良好率为58.7%（74/126）。单因素分析结果显示，预后良好组与不良组相比较年龄较低[分别为（61.72±11.98）、（69.53±11.58）岁，t=-3.317，P=0.001]、心房颤动病史比例较低[分别为18.9%（14/74）、36.5%（19/52），χ2=4.905，P=0.027]、溶栓时间窗较短[分别为（145.19±43.44）、（164.26±40.07）min，t=-2.19，P=0.031]、基线NIHSS评分较低[分别为（9.65±5.33）、（12.83±6.25）分，t=-2.760，P=0.007]、溶栓前G-FAST评分较低[分别为（2.46±1.00）、（3.02±0.79）分，t=-3.068，P=0.003]、ASPECTS较高[分别为（8.06±1.29）、（6.89±1.91）分，t=3.613，P=0.000]、LAVO比例较低[分别为39.2%（29/74）、67.3%（35/52），χ2=9.661，P=0.002]。多因素Logistic回归分析显示：较高的G-FAST评分（OR=1.583，95%CI1.432~1.855，P=0.000）及高龄（OR=1.609，95%CI1.067~2.001，P=0.026）、心房颤动病史（OR=1.302，95%CI1.157~1.658，P=0.002）、LAVO（OR=6.416，95%CI3.302~12.84，P=0.000）、较长的溶栓时间窗（OR=6.756，95%CI2.035~9.754，P=0.001）、较低的ASPECTS（OR=1.452，95%CI1.035~2.279，P=0.002）、较高的基线NIHSS评分（OR=1.309，95%CI1.083~1.542，P=0.033）为急性缺血性卒中静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素。进一步单因素分析显示，G-FAST评分≥ 3分组与G-FAST评分≤ 2分组相比较年龄较高[分别为（67.89±17.28）、（62.24±12.54）岁，t=2.317，P=0.024]、心房颤动病史比例较高[分别为34.3%（24/70）、16.1%（9/56），χ2=5.339，P=0.021]、基线NIHSS评分较高[分别为（11.68±5.68）、（9.02±4.36）分，t=2.150，P=0.034]、ASPECTS较低[分别为（7.06±2.08）、（8.77±1.85）分，t=-1.613，P=0.042]、LAVO比例较高[分别为68.6%（48/70）、28.6%（16/56），χ2=19.916，P=0.000]。G-FAST评分≥ 3分组90 d良好预后率低于G-FAST评分≤ 2分组[分别为51.4%（36/70）、67.9%（38/56），χ2=4.953，P=0.026]。
结论
G-FAST高分值是急性缺血性卒中静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素。G-FAST高分值提示急性缺血性卒中患者可能存在LAVO、单纯静脉溶栓治疗预后不良，条件允许时可考虑尽早对该组患者进行血管内治疗。
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是目前治疗急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的方法之一，但对于急性大动脉闭塞性缺血性卒中，静脉溶栓的血管开通率仍较低[1,2]。因此，对AIS患者在介入治疗前进行无创血管影像学检查评估是否存在急性大动脉闭塞，尤其是急性前循环大动脉闭塞（large anterior vessel occlusion，LAVO）对于筛选符合血管内治疗标准的患者具有重要价值[3]。目前相当多的医院无法保障AIS患者在任意就诊时间完成无创血管影像学检查（如CTA、MRA）。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分被频繁推荐用来初步筛选拟血管内治疗的患者[4,5,6]，但完整的NIHSS评分程序复杂、耗时，导致应用受限。最新研究报道，面-臂-言语-时间（face-arm-speech-time，FAST）评分增加凝视项而变成凝视-面-臂-言语-时间（gaze-face-arm-speech-time，G-FAST）评分后预测LAVO的敏感度及特异度不劣于NIHSS评分，且更简单、易操作[7]。我们进行此项回顾性研究，旨在评估G-FAST评分在预测AIS患者LAVO及阿替普酶静脉溶栓预后中的价值。
资料和方法
一、对象与分组
连续收集5月至4月在首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科接受rt-PA静脉溶栓治疗（已排除动静脉联合溶栓及静脉溶栓桥接机械取栓患者）的386例发病4.5 h内AIS患者临床资料，进行回顾性分析。对就诊时NIHSS评分≥ 6分的患者给予筛查急性大血管闭塞，将静脉溶栓前完成头颅CTA或MRA的病例126例（其中64例确诊责任闭塞血管为LAVO）作为研究对象。其中男性71例、女性55例；年龄为（65.49±6.24）（37~90）岁；NIHSS评分（10.16±4.20）（2~26）分；发病至溶栓治疗开始时间为（187±36）（73~270）min。于发病后24~36 h复查头颅CT，发病后90 d随访改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分。纳入标准：（1）诊断必须符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》标准[8]。（2）年龄18~80岁。（3）卒中发病时间4.5 h内并能完成静脉溶栓。（4）经患者或其家属同意静脉溶栓并签署知情同意书。
本研究中采用了两种分组方法：首先，根据126例患者治疗后90 d mRS评分，将mRS评分≤2分作为预后良好组（74例），mRS评分≥3分作为预后不良组（52例）。其次，为了探索G-FAST分值与阿替普酶静脉溶栓治疗AIS患者的基线资料及静脉溶栓结局的关系，我们将所有入组126例AIS患者按照G-FAST分值高低分为2组：G-FAST评分≥ 3分组（70例）与G-FAST评分≤ 2分组（56例）[7]。
本研究通过了首都医科大学附属北京世纪坛医院科学研究伦理委员会的审查[批准文号：科研快审第（9）号]。溶栓前经患者本人或其家属签署知情同意书（本研究经批准无需额外知情同意书）。
二、治疗方法
rt-PA静脉溶栓采用阿替普酶干粉制剂（德国勃林格英格翰国际公司，50 mg/支或20 mg/支），溶栓剂量按照0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）、10%剂量先予静脉推注，其余药量通过持续静脉微泵60 min注入。
三、评价指标及标准
1．G-FAST评分：
典型的FAST量表中没有NIHSS中的凝视项，而凝视与LAVO的发生密切相关[9]。最新报道将"凝视"（gaze）加入FAST（G-FAST）可改善其预测值，提高量表的特异度。评分方法为：凝视、面瘫、言语障碍与上肢力弱4项，每项阳性即加1分[7]。
2．Alberta卒中早期CT评分（ASPECTS）标准：
正常10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部和侧脑室体水平的额叶前部、后部、顶叶皮质有低密度灶或灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分，最低为0分[10]。
3．LAVO的判定：
所有患者均由头颅CTA或MRA证实为LAVO，前循环大动脉包括颈内动脉、颈内动脉末端和大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段[7]。
四、临床疗效与安全性结局比较
临床疗效评价指标为：早期神经功能改善，静脉溶栓24 h后NIHSS评分较基线NIHSS评分减少4分或以上，或24 h NIHSS评分≤1分即为早期神经功能改善[11]；治疗后90 d时mRS评分评价预后：0~2分考虑预后良好，≥ 3分考虑预后不良。主要安全性结局评价指标为：溶栓后24~36 h的症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）及溶栓后90 d患者死亡情况。sICH根据SITS-MOST（the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study）标准定义[12]。
五、统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计与分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。所有单变量分析中差异有统计学意义的变量被纳入多变量Logistic回归分析模型中计算校正的OR值。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、一般资料的单因素分析
126例患者中，时间窗3 h内73例，3.0~4.5 h内53例；溶栓前发现颈内动脉闭塞27例，大脑中动脉M1段闭塞37例。90 d预后良好率为58.7% （74/126）。单因素分析显示预后良好和预后不良组的年龄[分别为（61.72±11.98）、（69.53±11.58）岁]、心房颤动病史[分别为18.9%（14/74）、36.5%（19/52）]、溶栓时间窗[分别为（145.19±43.44）、（164.26±40.07）min]、基线NIHSS评分[分别为（9.65±5.33）、（12.83±6.25）分]、溶栓前G-FAST评分[分别为（2.46±1.00）、（3.02±0.79）分]、ASPECTS[分别为（8.06±1.29）、（6.89±1.91）分]和LAVO[分别为39.2%（29/74）、67.3%（35/52）]的差异均有统计学意义（均P<0.05）。其余基线资料的差异均无统计学意义（均P>0.05；表1）。
二、临床疗效与安全性结局比较
单因素分析结果显示预后良好组和预后不良组24 h早期神经功能改善比例分别为48.7% （36/74）、28.9%（15/52），差异有统计学意义（χ2=4.971，P=0.026），预后良好组的早期神经功能改善率优于预后不良组。预后良好组与预后不良组sICH的比例分别为4.1%（3/74）、15.4%（8/52），差异有统计学意义（χ2=4.921，P=0.027）。两组患者90 d病死率分别为2.7%（2/74）、11.5%（6/52），差异有统计学意义（χ2=4.010，P=0.045）。提示预后良好组的sICH和病死率均显着低于预后不良组，详见表2。
三、静脉溶栓90 d预后的危险因素
多因素Logistic回归分析结果显示：年龄（每增加10岁）（OR=1.609，95% CI1.067~2.001，P=0.026）、心房颤动病史（OR=1.302，95% CI1.157~1.658，P=0.002）、溶栓时间窗（3.0~4.5 h）（OR=6.756，95% CI2.035~9.754，P=0.001）、基线NIHSS评分（每增加1分）（OR=1.309，95% CI1.083~1.542，P=0.033）、G-FAST评分（每增加1分）（OR=1.583，95% CI1.432~1.855，P=0.000）、入院时ASPECTS（每减低1分）（OR=1.452，95% CI1.035~2.279，P=0.002）、LAVO（OR=6.416，95% CI3.302~12.84，P=0.000）均为AIS阿替普酶静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素，详见表3。
四、根据G-FAST分值高低分组比较
结果显示G-FAST评分≥3分组患者的患病基线资料中年龄[分别为（67.89±17.28）、（62.24±12.54）岁]、心房颤动病史[分别为34.7%（24/70）、16.1%（9/56）]、基线NIHSS评分[分别为（11.68±5.68）、（9.02±4.36）分]、ASPECTS[分别为（7.06±2.08）、（8.77±1.85）分]及LAVO[分别为68.6% （48/70）、28.6%（16/56）]与G-FAST评分≤ 2分组患者比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。主要有效性结局与安全性结局比较结果显示：G-FAST评分≥3分组90 d良好预后率为51.4%（36/70），G-FAST评分≤ 2分组90 d良好预后率为67.9%（38/56），差异有统计学意义（χ2=4.953，P=0.026），G-FAST评分≤ 2分组90 d良好预后率显着高于G-FAST评分≥ 3分组。两组之间的24 h早期神经功能改善、sICH、90 d病死率差异无统计学意义（均P>0.05；表4）。
讨论
AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞的血管，尽快恢复血流供应以挽救缺血半暗带。对于接受rt-PA静脉溶栓的AIS患者，LAVO为预后不良的独立危险因素[13]。Saqqur等[2]发现急性前循环大血管闭塞者静脉溶栓后血管再通率较低（13%~18%），预后较差。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）最新指南[3]指出，对于起病16~24 h内符合DAWN[14]或DEFUSE3研究[15]的前循环大血管闭塞者推荐机械取栓治疗。静脉溶栓桥接血管内治疗对于急性LAVO所致缺血性卒中患者的有益疗效亦被证实。鉴于血管再通具有时间依赖性，如何在院前及急诊早期快速识别适合血管内治疗的患者是关键。目前，临床用于评价溶栓前血管情况的检查方法主要为急诊CTA、MRA、DSA等，但CTA、MRA及DSA检查耗时，且对医疗单位设备、操作人员要求较高，并未被指南推荐作为静脉溶栓前常规检查。大量研究报道，NIHSS评分与急性LAVO的发生、静脉溶栓的预后存在密切关系[4,5,6,7]。根据美国AHA/ASA指南，NIHSS评分≥ 6分是筛选血管内介入治疗患者的条件之一[3]。最新研究结果显示G-FAST评分识别急性LAVO患者敏感度与完整NIHSS评分几乎无差别，G-FAST评分4分识别LAVO特异度甚至高于NIHSS评分≥ 14分[7]。与完整NIHSS评分相比较，FAST评分已被广泛应用于临床，接受度高，且G-FAST评分有着简洁易操作的优点。
本研究中126例接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者预后良好率为58.7%，高于既往文献报道[16]，推测可能受益于：多年来脑卒中的预防宣传教育工作，比如有效的二级预防延缓了大血管闭塞的进度，利于有效侧支循环的建立；起病到就诊时间较以往显着缩短；更专业快速的接诊大大缩短了接诊到给予溶栓药物治疗的时间（DNT）等。本研究结果显示，高龄是接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者预后不良的危险因素。重症高龄患者并发症多，自身代偿功能差，致残率和致死率均较高，与既往研究结果一致[2]。预后不良组心房颤动病史显着高于预后良好组，多因素Logistic回归分析亦显示心房颤动病史是静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素。结合既往大量研究，预后不良可能与心房颤动患者起病年龄大、侧支循环代偿差、基线NIHSS评分高、症状性出血发生率高相关[17]。多因素分析结果显示，静脉溶栓时间窗长、基线NIHSS高分值是静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素，与既往研究结果一致[2,3,17]。此外，本研究多因素Logistic回归分析结果提示较高的G-FAST评分、较低的ASPECTS、LAVO与阿替普酶静脉溶栓治疗后预后不良显着相关。
本研究的结果表明，较高的G-FAST评分为AIS患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗后预后不良的独立危险因素。已知NIHSS评分≥6分是AHA/ASA指南推荐选择取栓治疗的一项重要评分[3]，最新研究结果显示与NIHSS评分≥6分相比，G-FAST评分≥ 3分预测LAVO的受试者工作特征曲线下面积显着升高[7]。据此，我们将上述126例AIS患者按照G-FAST分值高低分为2组：G-FAST评分≥3分组与G-FAST评分≤2分组，进一步单因素分析比较两组的基线资料及接受阿替普酶静脉溶栓治疗的结局。结果显示G-FAST评分≥3分组患者的基线资料中年龄、心房颤动病史、基线NIHSS评分、ASPECTS及LAVO与G-FAST评分≤2分组患者相比较均差异有统计学意义（均P<0.05）。主要有效性结局与安全性结局比较结果显示，G-FAST评分≥ 3分组90 d良好预后率为51.4%（36/70），低于G-FAST评分≤2分组的67.9%（38/56）（χ2=4.935，P<0.05），两组之间早期神经功能改善、症状性脑出血、病死率差异均无统计学意义（均P>0.05）。大量研究结果表明，ASPECTS是急性卒中无效代偿的预测因子，其评分越低，核心梗死区域越大，代偿越差。ASPECTS ≤7分提示预后不良，6~10分与mRS评分存在线性关系[18,19]。本研究再一次证实，G-FAST评分对于LAVO具有一定预测价值，G-FAST评分高者LAVO阳性率高，对应较低的ASPECTS反映出AIS患者早期缺血范围大，核心梗死体积大，易导致预后不良。
本研究存在一定的局限性：首先，为单中心资料，样本量相对小；其次，本研究为回顾性研究。条件允许时可行前瞻性多中心大样本临床研究进一步证实。
综上所述，G-FAST评分作为快速评估LAVO的一种预测工具，具有较高应用价值。G-FAST高分值提示AIS患者可能存在LAVO、单纯静脉溶栓治疗预后不良，条件允许时可考虑尽早对该组患者进行血管内治疗。由于此评分简便易行，神经科医生在临床实践中，尤其在无条件及时对AIS患者行无创血管影像学检查时，可根据G-FAST评分对LAVO进行快速评估，为进一步的临床诊疗提供帮助。
参考文献略
【脑血管病】凝视-面-臂-言语-时间评分在急性缺血性卒中患者阿替普酶静脉溶栓预后评估中的作用
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