作者：王立伟（复旦大学附属华山医院）
抗精神病药物是精神分裂症和其他原发性精神病性障碍的首选治疗手段。然而，由于这些药物会带来各种副作用，针对此类药物的讨论往往聚焦于副作用而非疗效。专家共识和治疗指南通常建议根据副作用选择抗精神病药物。处方抗精神病药物的风险-获益评估应根据某种具体药物（而不是某「代」或某「类」）和具体情况（即患者可预期或体验到的实际获益和风险）来进行。
鉴于抗精神病药物的疗效有时会被副作用和躯体损害风险所掩盖，所以了解如何避免这些问题并加以有效处置，对于优化用药非常重要。现就发表于《世界精神病学》杂志（World Psychiatry, 最新影响因子[IF]=34.024）的两篇高质量相关文章进行解读，以飨读者。
抗精神病药常见不良反应的管理
一、抗精神病药物所致副作用的多样性
通常，我们会根据药物的药理学特性将副作用分类，如锥体外系副作用、代谢综合征、血液系统影响等等，而本文作者则是根据副作用对患者影响的程度将其分为以下五类：
1. 轻微不适：如轻度嗜睡、口干；
2. 严重不适：如便秘、静坐不能、性功能障碍；
3. 痛苦的：如急性肌张力障碍；
4. 影响形象：如体重增加、迟发性运动障碍（TD）；
5. 威胁生命：如心肌炎、粒细胞减少。
有些副作用在短期内几乎没有临床意义，如泌乳素升高、血脂升高，而多数副作用有长期并发症风险，如长期血糖升高导致糖尿病等。
每种抗精神病药物有其独特的副作用谱系，同一种药物对不同患者的影响也不同，如表1所示（点击图片可放大）：
表1 常用抗精神病药物的副作用
从表中可以看出，药物的副作用并不完全符合第一代和第二代抗精神病药物的分类，没有哪个副作用是类别特异的，而TD更多见于第一代药物（如氯丙嗪和氟哌啶醇）。体重增加并非新型药物所特有，当然也非所有的新型药物都会出现。同样，静坐不能和帕金森综合征常见于第一代抗精神病药物和某些新药，癫痫发作、中性粒细胞减少、流涎几乎为氯氮平所特有。
二、副作用的人群特点
儿童、青少年和老年人更容易出现某些副作用，且更严重。年轻人更容易出现体重增加和嗜睡，而老年人更容易发生抗胆碱能效应（如认知损害）及体位性低血压引起的跌倒。此外，不同个体发生副作用的风险和发生副作用时的体验也大相径庭。
三、处方抗精神病药物的基本原则
首先，只有当预计药物具有确切的效果，而无其他更安全或可行的选择时，才处方该抗精神病药物。
其次，根据临床情况和患者的个体需求（如避免给老年人处方会导致体位性低血压的药物；避免给特别在乎体型的患者处方会明显增加体重的药物；避免给有心脏病、心律失常或晕厥史的患者处方会延长QTc间期的药物）处方抗精神病药物。
第三，必须根据患者的具体情况，选择使用最小有效剂量的抗精神病药物进行治疗。
第四，无效时应停药；部分有效时如果出现副作用，就需要对风险-获益进行个体化的评估。
最后，定期监测副作用，如表2（点击图片可放大）。
表2 推荐的药物副作用监测表
四、处理副作用的基本原则
1. 减少剂量
适用于药物治疗有效，副作用为剂量相关且非医学上紧急（medically urgent）。强烈推荐使用最小有效剂量，以减少剂量相关的副作用，如帕金森综合症、过度镇静、高泌乳素血症、体位性低血压和抗胆碱能效应等。
现实中，找到理想的最小有效剂量并非易事，需要考虑个体差异，并经实践验证，达到最大疗效与最小损害之间的平衡。
2. 换用副作用谱系不同的药物
主要针对诸如脂代谢异常及体重增加等副作用。不同药物之间诱发静坐不能、帕金森综合症和高泌乳素血症的风险差异也是换药的主要原因之一，临床观察性和随机对照研究均支持这一策略。如果减少剂量后副作用仍未减轻，换药应该作为首选方案，除非该患者仅对氯氮平有效。
换药过程应逐渐进行，如在2-4周内完成交叉滴定，以避免症状恶化和反弹。换药的风险之一在于新换用的药物可能无效，因此需要在换药过程中密切观察症状变化。
3. 非药物性干预
运动和控制饮食对于体重增加和脂代谢异常有一定效果。
4. 使用缓解副作用的药物
使用拮抗药处理抗精神病药物副作用是常用方法之一，但由于其效果有限，本身又可能带来副作用及药物相互作用风险，故并非理想之选。例如，使用抗胆碱能药物改善帕金森综合征副作用可能导致认知损害和便秘，且疗效并未获得随机对照研究的支持。
抗精神病药物常见副作用及其处理策略见表3（点击图片可放大）。
表3 常见不良反应的处理策略
抗精神病药诱发迟发性运动障碍风险比较
迟发性运动障碍（TD）是一种并不常见的抗精神病药不良反应，机制不明且常常难以逆转，故重在预防。一般认为，第二代抗精神病药物（SGAs），包括D2/5-HT受体拮抗剂或D2受体部分激动剂，引起TD的风险显著低于第一代抗精神病药物（FGAs），但有些研究并不支持该观点。
在这一背景下，作者对相关随机对照研究进行meta分析，旨在比较SGAs与FGAs治疗的TD风险比（RR）和年化风险比（RaR），并计算各抗精神病药物的原始和年化TD发生率，最终纳入57项随机对照研究（RCTs）, 包括32组FGA和86组SGA。结果显示：
▲ FGA的年化TD发生率为6.5%（95% CI: 5.3-7.8%），而SGA为2.6%（95% CI: 2.0-3.1%）。SGAs的TD风险和年化率低于FGAs（RR=0.47, 95% CI: 0.39-0.57, p<0.0001, k=28; RaR=0.35, 95% CI: 0.28-0.45, p<0.0001, NNT=20）。Meta回归分析显示，FGA的剂量并不影响FGA-SGA比较（Z=−1.03, p=0.30）。
▲ FGA-SGA的TD年化率在不同的SGA之间存在差异 (Q=21.8, df=7, p=0.003）。探索性成对比较显示，奥氮平和阿立哌唑的风险显著低于除氯氮平外的其他SGAs。SGA组内比较证实，奥氮平优于除氯氮平外的其他SGAs（RaR=0.66, 95% CI: 0.49-0.88, p=0.006, k=17, NNT=100）。
研究者得到结论：本项meta分析证实SGAs的TD风险低于FGAs，具有临床显著意义，且并非FGA剂量过高所致。此外，各种SGAs之间的TD风险也有显著差别。
参考文献
1. T. Scott Stroup, Neil Gray. Management of common adverse effects of antipsychotic medications. World Psychiatry ;17:341–356)
2. Maren Carbon, John M. Kane, Stefan Leucht, Christoph U. Correll. Tardive dyskinesia risk with first- and second-generation antipsychotics in comparative randomized controlled trials: a meta-analysis. World Psychiatry ;17:330–340)
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