【病例资料】患者男，26岁，浙江杭州机场工作，山西晋西人，平时喜好骑单车郊游。
【主诉】间歇性腰痛右下肢后侧放射痛7月，加重伴间歇性跛行5月。
【现病史】12月前，无明显原因出现腰痛右下肢后侧抽痛，休息可缓解，未在意。.7.16号上班后未休息，又整晚加班久坐（超过10个小时）后加重，出现右下肢沿右臀右下肢后侧抽搐胀痛，行走后腰痛左下肢后侧抽痛，忍受疼痛尚可继续行，卧床或坐下休息疼痛可逐渐缓解。去医院检查诊断为“腰椎间盘突出症合并椎管狭窄症”，建议患者微创治疗，因惧怕微创手术，只做了休息及药物对症治疗。1月后，卧位、站位、坐位均无疼痛，但行走10分钟（约300-400m）出现腰痛右下肢后侧抽痛伴麻木，腰痛较下肢症状轻，忍痛尚可继续行走，蹲下休息后继续行走无疼痛，但是距离在缩短。现症如前伴下肢沉重，腰部困重，肩部紧张，余无不适。
【既往史】前扭伤左踝距骨骨折，拄拐行走2月。
【个人、手术外伤、药敏史】否认手术外伤、药敏史，大学毕业去杭州机场工作至今。
【专业检查】直腿抬高试验40度（+），40度加强实验（+），梨状肌紧张试验（-），L45间隙右侧压痛（+-），叩击痛（+-），屈颈压胸试验（-），颈静脉压迫试验（-），仰头闭气试验（-），“4”试验（-），膝跟腱反射正常，下肢皮肤深浅感觉正常，踝背伸趾屈正常。生理反射存在，病理反射未映出。
【评估】患者平背头前引，肩左高右低，胸廓右回旋，脊柱轻度侧弯，骨盆前倾办左前旋，左股骨内旋膝关节内扣，右侧背阔肌紧张无力，踝关节内翻，核心不稳，左侧上斜方肌紧张，胸大肌紧张，右侧腹直肌劳损紧张肌力弱，髂腰肌短缩无力，双侧臀大臀中臀小肌无力抗阻力无力，右侧臀中肌损伤无力压痛（++），股四头肌力量弱，抗阻力能力差，股内收肌无力，髂胫束紧张无力抗阻力无力，腘绳肌、小腿三头肌紧张，外侧腓距韧带松弛无力。
【实验室检查】L45椎间盘薄层扫描及骨盆脊柱应力片DR（我院.1.17）如下：
【疼痛评分】VAS评分：5分。
【诊断】
传统诊断：
1）L45椎间盘突出继发椎管狭窄症；
2）骨盆旋移症，骶髂关节错位；
3）脊柱侧弯症。
运动康复诊断：
1）核心不稳；
2）核心肌群无力；
3）髂腰肌短缩无力；
4）右侧臀中级损伤：
5）股四头肌紧张无力；
6）腘绳肌群，小腿三头肌紧张;
7）右侧背阔肌紧张无力；
8）腓距韧带松弛无力合并距胫关节错位。
【讨论分析】本文分析的重点：
一是影像解读与症状、体征不符的分析；二是保守治疗运动康复的必要性。
一.影像解读与症状、体征不符及突出原因分析
一）今天读片是进行形态学描述，用柳健教授标准读片描述：
1.L4椎体后缘相当于A上层，椎体后缘光滑齐整，界限清晰，无效腔存在，硬膜囊前缘可见脊神经移行分出；
2.L4椎体椎体后缘相当于A层，位于中央部位可见一约宽约3mm，长约5mm的半圆形边缘光滑，形态规则，密度增高的软组织影，向椎管内隆起，神经根显影良好无受压，硬膜囊轻度受压变形，盘黄间隙，硬膜外脂肪间隙存在，两侧可见下位关节突上部的软组织，无效腔存在；
3.L4椎体后缘相当于B层，位于后缘中央部位可见一约宽约3mm，长约5mm的椭圆形边缘光滑，形态规则，密度增高的软组织影向椎管内隆起，神经根显影良好无受压，硬膜囊轻度受压变形，盘黄间隙，硬膜外脂肪间隙存在，两侧可见下位关节突关节以及对称的黄韧带，无效腔存在；
4.L45椎间隙后缘相当于C层，位于中央偏右可见一约宽约5mm，长约10mm的椭圆形边缘欠光滑，形态欠规则右侧有锐角形成，密度增高的软组织影向椎管内隆起，硬膜囊受压变形，右侧神经根位于右侧椎间孔入口与黄韧带交界处轻度受压，黄韧带无肥厚，盘黄间隙，硬膜外脂肪间隙，无效腔存在；
5.L5椎体后上缘相当于D层，位于椎间孔右侧部位可见一约宽约5mm，长约10mm类似于扁长形，后缘光滑两侧欠齐整，左侧边不齐整，形态欠规则，左侧锐角形成，密度增高的软组织影突向椎管，右前方硬膜囊受压变形，右侧神经根不显影，右侧盘黄间隙消失，左侧存在，左右侧硬膜外脂肪间隙消失，无效腔存在；
6.L5椎体后缘相当于E及E下层，椎体后缘可见无效腔存在，双侧L5神经根入居侧隐窝内，右侧偏后。
二）影像学CT分析：该病例属于混合型椎管狭窄，椎管横截面积均前侧以突出的椎间盘为主，属于中央管右侧狭窄，提示我们自愈程度和外力干预后症状改善机会极高（高于骨性狭窄和侧隐窝狭窄）。L45椎间盘突出多压迫L5神经根，而L5神经根通常起始部位位于L45间隙的C和D层，概率最高（神经根异位除外），造成疼痛最敏感的部位是肩部和侧隐窝入口部，这是在决定是否做微创和手法治疗的时候需要特别考虑的，这个片子虽然对神经根起始部显示不良，但是侧隐窝的底部是令人满意的，再结合病人疼痛的特点区别张力与嵌压疼痛就可以比较有把握的知道该把什么方法作为首选了（因为CT的技术原因、我们在没有看到神经根的时候，不代表那里没有神经根，心里应该有）。
三）影像学腰椎MRI分析（.8.20）:矢状位:L34椎间盘向后侧移位，硬膜囊受压变形；L45椎间盘水平向后后下移位，硬膜囊成锐角受压；相应椎管狭窄；L5S1椎间盘向后上移位，硬膜外前脂肪受压中断。三间隙MRI图像相应间隙可见T1、T2长信号，以L45为主。冠状位：L45椎间盘中央偏右向椎管内移位，硬膜囊受压变形，“△”右侧中央管狭窄。
四）影像学诊断：L45椎间盘突出脱出椎管内游离，相应阶段椎管狭窄。
五）治疗方法与疗效评估：方法1，椎间孔镜，优点：快速解除疼痛；方法2、靶点射频，优点：损伤几乎为零，如果选择靶点精准效果同样很好；方法3、手法治疗，配合卧床休息与药物效果也不错，疗程估计比较长，复发率高一些，如果能使骨盆稳定，脊柱坚固，恢复也不是没有可能！
二.保守治疗运动康复的必要性
大家都清楚：L45椎间盘突出通常压迫的是L5神经根，L5神经根的根性痛以臀中、下肢后外侧至外踝上疼痛或伴有麻木，足大趾痛或麻痛，而该例患者确是以臀中、大腿后侧至小腿后侧牵扯性胀痛为主，严重时伴有麻木感，显然与影像学CT片子表现不符。回过头再看，L4椎体后缘相当于A上层，硬膜囊前缘可见脊神经移行分出，说明L5神经根起始点位移高起，相应的D层及D层下脱出的椎间盘崁压硬膜囊外，致使该部位起始的S1神经根头部受压，因为该处硬膜囊及S1神经根的游离空间存在，加之脱出的椎间盘游离后造成的压强减弱，于是有了类似于椎管狭窄症临床表现。为医键结合，运动康复提供了治疗依据。因为我们一直坚持：能简单不复杂，能保守不微创，能微创不手术的治疗原则。
三.突出原因分析
患者为青年男性，体态偏胖，平时工作以多坐为主（上班8小时?回家休息再坐2-3小时＞10小时），直到本次症状出现前，因为工作原因，坐了个通宵，已有问题的椎间盘终因耐受不了盘内应力的叠加而再次向椎管内移位，发生游离。压迫使神经根移位，受牵拉刺激的神经根超越了其???位移的幅度而产生症状。
【诊疗计划】正骨整脊调骨盆，平衡肌力稳核心。
【治疗经过】
第一天运动康复治疗：第一步利用龙氏治脊手法纠正骨盆旋移症；第二步利用美式整脊手法纠正脊柱侧弯及椎骨错位；第三步利用关节矫正技术矫正髋膝踝关节错位及跗骨排列；第四步利用普拉提呼吸练习强化膈肌、腹横肌肌力稳定核心并进行核心训练；第五步松解激活髂腰肌、强化臀肌、股四头肌、背阔肌、竖脊肌等肌群；第六步松解胸大肌、腘绳肌肌群、小腿三头肌；第七步无痛直腿抬高练习；第八步蹲马步稳定根基。
第二天运动康复治疗：第一天治疗结束自觉下肢轻快，腰部困重肩部紧张消失，继前治疗同时，普拉提练习加强核心稳定，建立正确的运动模式，降低复发率。
第三天运动康复治疗前，检查评估患者：直腿抬高试验增加至45度，L45右侧压痛明显缓解，叩击痛消失，无负重行走超过20分钟无疼痛。继前治疗的同时重点做骶髂关节的松动，盆带肌群的强化。症状正在缓解，治疗训练仍需继续。
第四天检查：右直腿抬高试验（主动60度，被动70度，加强试验70度+，左直腿抬高试验70度），行走20分钟，近1000m，下肢始有症状出现。
【疗效】四天徒手运动康复治疗，患者间歇性跛行从来院时10分钟延长至20分钟，间歇性跛行距离由300-400m增加至1000m，直腿抬高试验由40度/加强试验40度扩大到直腿抬高试验由70度/加强试验70度，与健侧一致，腰部压痛基本消失，身体轻松。年前还有4天的治疗时间，用于强化盆带、腰部肌群，增强骨盆脊柱的稳定，巩固疗效已成定局。
洞悉病史，追根溯源，熟读影像，明察秋毫，精确查体，细分内外，精准评估，医健结合，徒手康复，除痛有道！
以下是部分群讨论的内容：
@關秉俊 ???? 损伤康复?：
1.椎间盘脱出和神经刺激症状没有必然的联系，我们的思维要意识到，正常的神经所受到的刺激，对半是从它的邻居组织那里来的。当我们遇到腰腿痛的病例，诊疗思路应该是以神经定位为线索，在神经行程不同节段，尤其那些关节活动转折的地方，排查神经被刺激的地点。关节是结构的节点，发生结构位移的几率比较高，由于结构空间的变化，有可能会导致关节附近的血液循环障碍，肌肉附着点的偏移，各种韧带受牵引而紧张等等恶性循环使得神经被困在变得狭窄的空间内不得不被刺激到了。相信各位是能够理解这个道理的，那么，你熟悉那些神经经过的空间狭窄的解剖位置吗？
史守良：
@關秉俊 ???? 损伤康复???????谢谢关老师的点悟！神经系统还是学生的盲区，目前尚处于起步阶段！颈丛前中斜角肌出口、锁骨下、胸小肌下以及腋下的三边间隙四边孔；坐骨神经L5-S1以神经根的起始部（肩上）、椎间孔入口处（椎间孔上切迹--腋下）、侧隐窝、骶髂关节前、臀中肌与梨状肌交汇处、腓胫关节……愿聆听老师的详述！[鼓掌][鼓掌][鼓掌]
杜崇伟—浙江影像治脊
1.史守良的这篇文章内容详实，层次分明，结构清晰，诊疗计划有理有据[强][强][强]跟中国好脊柱讲师团及国内的各位大家学习之后，史主任是中国治疗脊柱疾病的一颗灿烂的新星。
2.前几天拜读了这篇文章之后，我对文章的题目，及文章的内容剖析提出一些看法。《影像与诊断，体征不符的腰椎间盘突出》?国内有不少的公共微信号提出了这么一个论调，事实真的是这样的吗？
3.史主任提供的这张片子，L4-5椎间盘脱出挤压到硬脊膜，L5的神经根并没有受到挤压，但是争论点恰恰在于此。从临床症状及体征来看，L5神经的支配区域并没有临床症状，骶一神经的支配区域出现了明显的临床症状。L5-S1椎间盘没有突出。那骶一神经卡压的临床症状，从何而来？中枢?根性?干性?影像与体征，症状真的不符?我想我从下面的同样是L45椎间盘正常解剖及突出的两个图形来说明。
4.史主任提供的这张片子，L4-5椎间盘脱出挤压到硬脊膜，L5的神经根并没有受到挤压，但是争论点恰恰在于此。从临床症状及体征来看，L5神经的支配区域并没有临床症状，骶一神经的支配区域出现了明显的临床症状。L5-S1椎间盘没有突出。那骶一神经卡压的临床症状，从何而来？中枢?根性?干性?
5.在这里，我先说一下椎管内的一个解剖，从1腰的脊髓膨大分出来的腰骶神经马尾，从硬脊膜腔分出来是高于一个腰椎骨节。而硬脊膜腔内向前外侧单独分出下差两个骨节的脊神经前根与后根，且脊神经的前跟与后根之间的齿状韧带固定于硬脊膜的内侧面。硬脊膜腔内的结构由于齿状韧带的固定，马尾的活动性比较少，而出了硬脊膜的前后根及汇合而成的脊神经节在椎管内的活动度比较大，在外力的作用下，它会产生逃逸。
6.讨论:我们在应用龙氏三步定位诊断 ，有整体观，更要精细解剖，更好的影像学检查(史主任的病例由于CT清晰度有限)只有抠得更细，我们才不会出现像上面病例这样的问题。
7.史主任的病例L45的椎间盘脱出是不稳定型，已经挤压到硬脊膜而刺激到骶1N前根，因此这病例的，影像诊断与临床体征与症状相符合的。
8.其实我们目前的影像学检查都是静态的，缺少功能体位，我想如果是动态的情况下，它挤压硬脊膜会更明显，这是他间歇性跛行的来源。
加拿大关秉俊教授：
1.@杜崇伟--浙江影像治脊?您是否考虑过神经根在椎管外，肌肉之间会被夹持刺激的状况？
2.如果在椎管外的压迫应该就是干性，这肌肉之间的关卡的压迫，则整个坐骨神经都压迫的，他的刺激是广泛的弥漫的。侧枝联系里有感觉支吗？
史守良：
@杜崇伟--浙江影像治脊?[强][强][强][强][强]见解独到！@關秉俊 ???? 损伤康复???????一.L5神经根一般情况下起始于L45间隙相当于C或D层，该间隙的椎间盘突出一般压迫的是L5的神经根。本文的题目《影像学与症状、体征不符的腰椎间盘突出症》，期间出现这样的唯一解释是神经根异位，其实点提高所能产生，其目的在这里，是想说明不是所得L45椎间盘突出压迫的都是L5神经根。[抱拳][抱拳][抱拳]二.椎间盘突出的瞬间、随盘内压力的释放，脱出对硬膜囊神经根压迫在下降，至于椎管内游离的椎间盘对硬膜囊神经根构成压迫的机率很低，所以缠绕包裹为主行走动态位的牵拉所致。三.D1神经根多起始接近于B层。在本例病例中，由于L34、L5S1椎间盘膨突出问题较轻，为对神经根构成压迫，所以不曾赘述……这是看到你们讨论后，重新采集的影像。还对原文作了修正！谢谢你们。??????
史守良：
@杜崇伟--浙江影像治脊?@關秉俊 ???? 损伤康复?该例病例先有神经根的位移，后有椎间盘突出脱出椎管内游离，脱出的椎间盘组织对神经根已经构成压迫，人体的代偿机制尚在神经根的耐受范围内，行走时由于骨盆骶髂关节位置发生相应的变化，臀中肌梨状肌的紧收，有游离度的S1神经根被牵拉绷紧，脱出的椎间盘作用于神经根的压强增加，超过神经根的耐受力，使之失代偿于是???了间歇性跛行的症状。这是我个人的理解，请斧正！[抱拳][抱拳][抱拳]
张西贵—洛阳正骨接骨外治：
@史守良·丰阳运动康复·邮政局二楼?[强][强][强]骶髂关节是要点！认同。我最近也遇到一年轻病人，不过是左侧腿迈不开步，走和站立就疼痛，不能走远！饭店干活累进行性加重，怀疑股骨头问题，就处理骶骨髂骨改善松动骶髂关节，把胸廓往后网上调，然后告诉他以后注意平日做躺站深呼气和深吸气。三次好全了！同时给祛寒湿，活血化淤强筋骨的药。
史守良：
@张西贵-南阳-正骨接骨外治?@梁恩_南宁-瑜伽普拉提运动康复?骶髂关节错位基于盆带肌群的失衡，骨盆位置发生改变，骶髂韧带牵拉松弛约束力下降所致，与髋膝踝足弓运动模式、下肢生物力学改变有关；还与躯干头颈肩应力改变有关。
张西贵—洛阳正骨接骨外治：
我觉得是会动的关节就会有一定灵活的活动度，有一定灵活的活动度当然有错位的机会，如果非要排除大自然生活工作环境对人心身的巨大影响的话。我想只要关节灵活协调，能够在关节韧带束缚的正常范围来回自如，那就不是错位。如果不够协调灵活来回自如，非要在某个位置上搞个稳定那有可能顺畅移动过去，无法顺畅移动回来原位置，就是所谓的错位和容易错位的原因。相邻关节比如足部和股骨头，尤其骶髂关节不够一定的灵活能力，而无法适应所处环境的“凹凸不平”就容易错位。就比如呼吸系统和心脑血管无法应付环境的各种压力！而气喘吁吁，急促上头！你说是谁的错和责任呢？[握手][握手][抱拳]
史守良：
@张西贵-南阳-正骨接骨外治?关节稳定与灵活是一对相对的概念，即在稳定下的灵活与灵活下的稳定，是指运动状态下动量的完美匹配，保证人体关节功能活动的正常运行，发生紊乱，不是关节错位、即可能存在软组织损伤。
治疗追踪：
患者经后三天治疗，右下肢自主抬高接近70度，与左下肢70度基本一致，行走20分钟内基本无疼痛无麻木无障碍。后两天有点“小感冒，”稍加调理，感冒已除，全身相对轻松！嘱其继续行普拉提练习，无痛的情况下活动，增强锻炼，恢复体能。【四个拦截】：“把病人拦截在去医院的路上；――大病了拦截在去手术台的路上；――把病人拦截在复发的路上；――把病人拦截在不能享受美好生活的路上。基本上做到了！”
随访6月，情况良好，症状无反复！
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