作者：尧利书
经颅磁刺激(TMS) 技术由Barker等于1985年提出，是基于电磁感应与电磁转换原理，用刺激线圈瞬变电流产生的磁场穿透颅骨，产生感应电流刺激神经元引发一系列生理、生化反应，从而达到治疗目的的无创性神经调控技术。
目前TMS已广泛应用于各类神经精神性疾病的治疗。有大量的临床研究表明rTMS改善失眠有一定疗效，为了评价rTMS单用或rTMS作为辅助疗法对失眠治疗的安全性和有效性，Sun Nianyi等人将目前可搜索到的临床研究进行循证分析，并于今年发表于《Sleep Medicine 》（IF=3.038）上。
依瑞德MagTD经颅磁刺激仪
研究方法
1、纳入排除标准
按照国际公认标准确诊的成年患者；
干预和对照： 在相同治疗方案中rTMS与安慰剂、伪rTMS、其他治疗、无干预或者无rTMS作为对照的实验；
结果指标主要是匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)和多导睡眠图(PSG)，其次为其他的睡眠相关量表、相关仪器测量的睡眠参数和不良事件；
实验设计：已发表的随机对照实验(RCTs)中英文论文。
2、数据提取：
一般信息（第一作者、标题、期刊、年份等）；
实验和受试患者特征（实验设计、方法、样本量、性别、年龄、诊断、失访等）；
治疗参数（目标区域、定位方法、线圈类型、强度、频率、每次TMS脉冲、总疗程、持续时间、类型、控制的频率，剂量和时间等）；
结果（结果测量、不良事件、随访、治疗意图分析等）。
3、数据整合和分析：
提取每个治疗组的人数、均数、标准差，RevMan 5.0进行meta分析，计算SMD和95%CI；
对于单一治疗/对照用于多实验组/对照组的，用总人数除以采用该方法的实验组/对照组的组数；
用卡方检验、I 2评价异质性，当特异性显著时，根据诊断的亚型、年龄、rTMS靶点、比较治疗的性质分亚组来探索潜在相关因素；
漏斗图评估发表偏倚；
结果的稳定性分析：通过逐一省略每个研究结果检测结果的稳定性；
森林图展现meta分析的结果；
GRADE系统评价证据的质量；
根据PEDro量表，量化纳入的RCT的方法学质量。
研究结果
1、搜索结果与研究特征
28篇文章中的研究全在中国开展，其中25篇中文，3篇英文。每个研究36-150名受试者，共包含2357名受试者；
七个研究中的失眠伴有焦虑、抑郁、药物依赖和中风。一项研究中只包含老年人，一项只有女性、一项只有军人；
其中22项研究有一个实验组，5个研究有两个实验组，1个研究有四个对照组，多组对照中有的治疗靶点或治疗频率的比较，所以本次纳入meta分析的实验有36项；
大多数刺激靶点为DLPFC,刺激频率为0.5-20Hz，其中1Hz最多见；
每个疗程800-2400脉冲不等，共7-30次治疗。
2、方法学质量评价
所有文章PEDro得分为6-8分，实验方法评价较好；
除了一项研究以外，其他所有研究均未实施分配隐藏，双盲等；
六项研究中的七个实验中有报道失访，但是实验者均未做意向性分析。
3、干预效果
根据不同治疗方法分为以下几种比较：
rTMS vs 伪rTMS；
rTMS作为辅助疗法vs其他疗法；
rTMS vs 其他疗法。
（1）rTMS vs 伪rTMS
PSQI总分：
经rTMS治疗，PSQI总分显著改善(P<0.00001)；
亚组分析rTMS治疗在诊断亚型、治疗靶点亚组之间的效应没有显著性差异。
PSQI七个分域：
经rTMS治疗，PSQI每个评分量表得分均有显著改善；
老年患者的入睡时间和睡眠障碍相关性比青年患者强，但是根据年龄分层后组间不存在异质性。
PSG:
rTMS和伪rTMS：总睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、觉醒时间、S1、S2均无明显差异；
rTMS治疗与减少清醒时间、提高S3百分比，增加快速动眼期时间相关。
（2）rTMS作为辅助疗法vs其他疗法
PSQI总分：
10项实验汇总分析得干预组得分优于对照组(P<0.00001）；
靶点为DLPFC的rTMS治疗，效果优于其他靶点(P<0.00001)。
PSQI七个分域：
两项研究综合分析结果显示干预组PSQI每个分表得分均优于对照组。
PSG:
干预组和对照组A1、S1、S2无差异；
相对于对照组，干预组的TST、SE、SL、ATA有所增加，S3和REMS有所改善；
不同年龄、靶点、对照类型的某些数据存在交互作用，某些数据分层分析后不存在异质性。
（3）rTMS vs 其他疗法
PSQI总分：
7项实验汇总分析：干预组PSQI得分优于对照组( P＜0.05）
PSQI七个分域：
三项实验综合分析：rTMS对失眠患者入睡时间、入睡障碍、药物依赖得分有所改善；
rTMS对失眠患者的入睡时间、睡眠时间、药物依赖疗效优于西药组；
靶点为DLPFC的rTMS治疗与睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、日间功能相关性较西药组强。
PSG:
与对照组相比，干预组与改善S3和REM有关。
（4）不良事件
最常见的不良事件为头痛、头晕、恶心、乏力、局部不适、颈部疼痛等；
rTMS或作为辅助疗法相较于其他疗法更容易出现头痛，但头晕、恶心、乏力在两组之间无统计学差异。
讨论与总结
（1）rTMS无论是单用还是作为辅助疗法，对失眠患者来说，都是一项安全有效的选择。
（2）患者年龄、rTMS治疗参数、靶点等是治疗失眠的影响因素；
（3）靶点为DLPFC的rTMS治疗，效果优于其他靶点；
（4）PSG显示，rTMS可通过增加快速动眼期提高睡眠质量，结合其他疗法的疗效更好；
（5）rTMS安全性较高，但有增加头痛的风险。
文末作者提出，未来需要开展更多国际间、多中心、高质量的RCTs，并对生活质量、随访等多方面进行评估，另外，通过rTMS治疗失眠可探索疗效与治疗参数、靶点、治疗时间、患者分型、病程、性别与年龄等之间更精准的关系。
▼ 参考文献
Sun Nianyi,He Yu,Wang Zhiqiang et al. The effect of repetitive transcranial magnetic stimulation for insomnia: a systematic review and meta-analysis.[J] .Sleep Med, , 77: 226-237.
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