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脑深部电刺激电极植入多准才算准？

时间：2022-12-15 08:57:56

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这个问题是所有患者都会问到的，也是很多医生关心的。其实，我们第一要搞清楚的是，“准”的标准是什么？我们说打靶有个10环，正中心是11环，否则没法比赛。那植入电极怎么比赛呢？核团是立体的，而非靶子那样是个平面，难度更高。所以，我认为电极植入精准，有三个次。

第一个层次，是指解剖精准。其实能做到电极指哪儿打哪儿已经是很难了。因为误差来自于磁共振影像、定向仪、CT和磁共振的影像融合、脑移位等等。因此，在消除各种误差之后，能够将电极植入到医生想放的位置（比如丘脑底核），是第一步，这一步可以允许的误差，应该在1.5mm左右，这就是第一个层次的“准”的标准，数学层面的准。

图片引自World Neurosurg. () 98:734-749和J Clin Neurosci. Jul;19(7):1029-31.

第二个层次的准确，是疗效的准确、副作用小。下面这一张图是国际（竟然没有中国专家！中国顶级专家的手术量远超国际同行几倍）多个国家的DBS专家对STN核最疗效部位的标记。我们可以看到，竟然没有一个公认的位置！那么这个就尴尬了。所以每个专家都有他自己心目中的影像解剖的最佳位置，或者电生理最佳信号的位置。根据既往研究的结果，STN的感觉运动部是改善帕金森病症状“最有效”的位置。所以这个层次的精准，是结合患者的脑结构，尽可能的让电极的所有触点，尽可能的位于有效刺激区域（对STN来讲就是放在感觉运动部），覆盖最多的有效刺激区，避开可能引起副作用的区域。但是，所谓的最有效是计算的平均改善评分。这个评分是根据患者术前和术后开机以后的UPDRS评分来计算出来的。UPDRS评分包括了震颤、僵硬、运动迟缓、中轴症状、异动症等评分，但是并不是每个病人的症状都一模一样的，反而是千人千面、个体特异性极大。能做到疗效确切、副作用少的准确植入，更是不易。

图片引自World Neurosurg. () 99:41-46

第三个层次的准确，是患者症状与社会功能特异性的改善。STN作为一个比花生米大不了多少的核团，周围围绕着大量的神经传导束，因此改善震颤、僵硬、少动、肌张力障碍、肌震挛是由不同的传导束控制的，虽然在STN周围高度集中，他们的最佳刺激位置有一定的重叠，但是并不完全一致（下图）。STN周围还有很多传导束（对应不同的脑区和结构）被刺激以后会出现多种副作用，比如讲话困难、肌肉抽动、感觉异常等。也正是因为传导束的走行位置不同，就连震颤这一个症状，也需要根据震颤的临床特点，分析震颤信号的来源和最可能的责任传导束，从而选择最有效的位置来进行刺激。所以这个层次的精准，需要对患者进行个体特异性的症状分析，结合患者脑结构特点，不仅计算STN的感觉运动部，还要计算电极植入的轨迹和电场激活区域对周边有益或有副作用神经结构的影响。做到患者最迫切症状的改善，和综合社会功能的改善，还要考虑若干年后患者可能出现的新的症状的控制。

图片引自NeuroImage 158 () 332–345

当然，这种层面的精准设想可能过于理想，实际上很多时候，由于患者脑室太大、脑萎缩等原因，术者甚至无法选择最佳的穿刺通路，连第二个层次都不能实现，只能退而求其次。但我相信，在这种精神的指导下，患者的收益必然是更多的。

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