本指南涵盖定义与分类，诊断、危险分层与转诊，治疗，基层医疗机构对高血压急症和亚急症的急诊处置,疾病管理等内容，本文仅就治疗部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志8月刊进行全文阅读。
本文来源：选自《中华全科医师杂志》, ,18(8) : 723-731.
治疗
（一）改善生活方式
（二）药物治疗
1．药物治疗原则：
要点：改善生活方式
生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。
生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：
（1）减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g，增加钾摄入。
（2）合理膳食。
（3）控制体重，BMI<24 kg/m2；腰围：男性<90 cm；女性<85 cm。
（4）不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。
（5）不饮或限制饮酒。
（6）增加运动，中等强度有氧运动；每周4~7次；每次持续30~60 min。
（7）减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。
（1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量。
（2）长效降压药物：优先推荐可以维持24 h的长效降压药物。如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药，以达到平稳控制血压。
（3）联合治疗：对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、高危患者和单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的中危患者，从依从性考虑，固定复方制剂有更好的适应性；为早期达标,在保证患者安全情况下也可起始联合治疗。
（4）个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。
（5）药物经济学：高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。
2．治疗药物的选择：
根据适应证选择降压药物，临床常用药物和指征见表5。
表5 高血压临床常用药物的适应证
适应证
CCB
ACEI
ARB
利尿剂
β受体阻滞剂
左心室肥厚
+
+
+
±
±
稳定性冠心病
+
+c
+c
-
+
心肌梗死后
-a
+
+
+d
+
心力衰竭
-b
+
+
+
+
心房颤动预防
-
+
+
-
-
脑血管病
+
+
+
+
±
颈动脉内中膜增厚
+
±
±
-
-
蛋白尿/微量白蛋白尿
-
+
+
-
-
肾功能不全
±
+
+
+e
-
老年
+
+
+
+
±
糖尿病
±
+
+
±
-
血脂异常
±
+
+
-
-
注：CCB钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；+适用；-证据不足或不适用；±可能适用；a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；b氨氯地平和非洛地平可用；c冠心病二级预防；d螺内酯；e估算的肾小球滤过率<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时应选用襻利尿剂
3．联合治疗：
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图2。
注：SBP收缩压；DBP收缩压；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；A血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；D噻嗪类利尿剂；B β受体阻滞剂；F固定复方制剂；a对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，也可起始联合治疗；b包括剂量递增到足剂量；1 mmHg=0.133 kPa
▲图2 高血压患者单药或联合治疗方案
4．特殊人群的降压治疗方案：
特殊人群主要包括老年和有合并症的患者。
要点：降压药应用的基本原则
常用的五大类降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。
应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。
优先使用长效降压药物，以有效控制24 h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。
对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目标血压20 mmHg和/或DBP高于目标血压值10 mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。
对SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
（1）老年高血压：
要点：老年高血压
65~79岁的普通老年人，SBP≥150 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。
65~79岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。
（2）高血压合并卒中：
要点：高血压合并卒中
病情稳定的卒中患者，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg。
急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。
急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。
（3）高血压合并冠心病：
要点：高血压合并冠心病
推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，应注意DBP不宜降得过低。
稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。
（4）高血压合并心力衰竭：
要点：高血压合并心力衰竭
推荐的降压目标为<130/80 mmHg。
高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首选ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和螺内酯。
（5）高血压合并肾脏疾病：
要点：高血压合并肾脏疾病
慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90 mmHg，有白蛋白尿者为<130/80 mmHg。
建议18~60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时启动药物降压治疗。
CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。
（6）高血压合并糖尿病：
要点：高血压合并糖尿病
糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg。
SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗。
SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。
首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。
（7）难治性高血压：
要点：难治性高血压
确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。
寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。
推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS阻滞）抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。
①定义：在改善生活方式基础上应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括ABPM或HBPM）血压值仍在目标水平之上，或至少需4种药物才能使血压达标，称难治性高血压。
确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量（ABPM或HBPM），以排除白大衣血压效应以及假性高血压。
②寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素：较常见的原因是患者治疗依从性差（未坚持服药）；降压药物选择使用不当（药物组合不合理、使用药物剂量不足）；应用了拮抗降压疗效的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等；其他影响因素，如不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑/抑郁等。患者可能存在一种以上可纠正或难以纠正的原因。排除上述因素后，应警惕继发性高血压的可能，启动继发性高血压筛查。
③处理原则：
ⓐ经初步筛查并去除病因，仍不能有效控制血压的患者，应转诊。
ⓑ提倡诊室外血压测量（ABPM及HBPM），与患者有效沟通。关注患者长期用药依从性。
ⓒ尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等。
ⓓ调整降压联合方案。
（三）高血压患者治疗流程
1．无合并症高血压患者的治疗流程：
无合并症高血压患者的治疗流程见图3。
注：如不达标转上级医院评估和治疗；SBP收缩压；DBP舒张压；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；D利尿剂；A血管紧张素转换酶抑制剂；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B β受体阻滞剂；SPC单片固定复方（包括新型以及国产传统长效复方）；心率快时加β受体阻滞剂；1 mmHg=0.133 kPa
▲图3 无合并症高血压患者的治疗流程
2．有合并症高血压患者的治疗流程：
有合并症高血压患者的治疗流程见图4。
注：A血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B β受体阻滞剂；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；D利尿剂
▲图4 有合并症高血压患者的治疗流程
来源|中华全科医师杂志
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