其他人格障碍其他3种人格障碍考虑到它们的历史传统、临床实用性和（或)实验室支持的证据而收录于DSM-IV轴II的障碍。但它们被认为需要进一步的研究。比较明显的是这3种障碍涉及慢性的抑郁的人，这些人在直接表达他们的攻击上是有问题的。抑郁型人格障碍在所有的人格障碍中，抑郁型人格障碍（depressive personality disorder)可能有最长的临床历史，在2000年前希波克拉底就描述了“黑胆汁”或抑郁质的气质。Kmepelin(1921)也描述了这种气质,与希波克拉底所描述的类似，认为它是抑郁谱系障碍——是一种较严重的抑郁障碍所变异的和可以诱发抑郁障碍的气质特征。Schneider(1959)描述这类人格后被纳入ICD-9(世界卫生组织1977)作为一种情感性的人格障碍。Kernberg(1988)从Laughlin的着作中进行了提取，强调这类人格类型的心理动力学的特征，包括严格的超我、冲突表达的受限和一种过分的依赖，这是对独立的一种防御。因为这种障碍的历史传统、被ICD-9收录以及一些实验室证据对它的支持，抑郁型人格障碍被列入DSM-IV的附录。抑郁型人格障碍患者一直是压抑的、有负担的、担心、严肃、悲观以及不能享受和放松（表20-27)。他们也会倾向于内疚、自律、自我否定、被动、谦虚以及内向。他们的自尊较低并且对批评和拒绝过分敏感。尽管他们可能批评他人，但他们很难直接批评或对他人任何形式的攻击，并且更易于批评他们自己。他们也是明显地依赖爱人和接受他人，但他们抑制这种依赖的表达并可能反而表现出不依赖。表20-27 DSM-IV-TR抑郁型人格障碍的诊断标准A.—种抑郁型认知模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，符合下列5项以上：1.心境通常是沮丧、郁闷、不髙兴、不快乐和不愉快2.自我评价往往是认为自己不合格、没有价值和自尊心低3.批评、谴责和贬低自我4.郁郁寡欢，容易担忧5.对别人往往抱着否定、批评和评判的态度6.悲观7.易感到内疚或悔恨B.不符合重性抑郁发作，也不能用心境恶劣来解释虽然注意到这种人格障碍可能与轴I的抑郁障碍(特别是心境恶劣)过多的重叠，已有的数据提示其与心境恶劣、抑郁症和其他人格障碍的重叠决不是完全的，抑郁型人格障碍表现出一种独立的概念(D.N.KleinandShih1998)。但是，如果这种特征只是出现在抑郁发作的时候，就不该给出这个诊断。虽然抑郁型人格障碍不同于轴I的抑郁障碍，但家族史和其他数据提示它们之间有所联系，这点支持了Kraepelin的谱系的观点。抑郁型人格障碍适合分析性心理治疗和精神分析治疗。消极型人格障碍消极型人格障碍（negativistic personality disorder)列入DSM-IV的附录取代了被动攻击型人格障碍，因为后者被认为过分狭义，只代表了一种单一的行为或防御机制，而不是广泛的性格模式和一种人格障碍的行为特征。另一些在之前的DSM版本中被动攻击型人格障碍的局限性还包括缺乏实验室支持和在某些情况下被动攻击的行为可以是正常的，甚至是值得推荐的。消极型人格障碍是一种更广泛的概念，它包括了有些历史上的先驱提出的“压抑的坏脾气”。消极型人格障碍与被动攻击型人格障碍类似，它描述了一类表现为对社交和职业要求消极抵抗的广泛行为模式（表20-28)。但它还包括一种范围更广的否定态度和行为，诸如：愤怒、悲观和愤世嫉俗；阴沉和好辩；批评其他人；对那些显得更幸运的人表现出忌妒。另外，这些人倾向于在武断地敌对和后悔屈从之间转换。一个因素分析的研究发现消极型人格障碍是一种通用的维度结构与自恋型人格障碍有关（Fossatietal.2000)。这种障碍的临床特征以及它与其他人格障碍的区别性有待于实证研究证实。表20-28 DSM-IV-TR消极型人格障碍的诊断标准A.—种对各种适当的要求抱有负性情绪而且被动地抵抗的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，符合下列4项以上：1.被动地抵抗完成日常社会和职业任务2.抱怨不被理解和欣赏3.心情沮丧并容易争吵4.无理地批评和轻视权威5.对那些显得更幸运的人表现出嫉妒和怨恨6.夸大且不断地抱怨个人运气不好7.转变于敌对挑衅和后悔之间B.不符合重性抑郁发作，也不能用心境恶劣来解释自我挫败型人格障碍自我挫败型人格障碍（self-defeating personality disorder)一直以来有较多的争议。这种人格类型有重要的历史和临床传统,开始于Kraft-Ebbing在19世纪对性受虐狂的描述(在DSM中被归入性欲倒错的类目中）和随后Freud描述的精神上的受虐狂，这是一种与性无关的屈从的行为模式导致心理上的痛苦和虐待。然而，对这一诊断误用的争议越来越多——特别是可能被错误地用于那些真的被虐待的妇女并以此来责备受害者。部分由于这些关注，自我挫败型人格障碍从没正式成为精神科诊断。它被列入DSM-III-R的附录但却不纳入DSM-IV或DSM-IV-TR。但是，这种障碍诊断的支持者认为它的特点是很鲜明的，可以预见会出现功能的损害和痛苦，它的应用对男性而言和女性一样适用，并且这种障碍是一个有用的临床概念，具有重要的治疗意义。自我挫败型人格障碍适用于那些表现出广泛模式的自我挫败行为，而不是仅仅出现在面对躯体、性或心理上的虐待时的反应或预期。这种障碍的人感到不值得被好好地对待以至于刻薄自己，从而无形之中鼓励了他人折磨他们。例如，他们拒绝享乐的机会，选择那些让他们受虐或失败的人或处境，诱导别人对他们发火或拒绝他们。如果遇到善待他们的事情，他们会试图通过如变得抑郁或引起他们的疼痛来伤害自己。这一障碍的治疗由于患者的自我挫败倾向而显得复杂；患者可能会因为他们感到不值得改善或得到幸福而在不知不觉中破坏了治疗和他们的进展。通过自省导向的心理治疗或精神分析来探索患者自我牺牲的需要以及使他或她沉浸的自我相斥的痛苦可能会有可喜的结果（Gabbard)。结论对人格障碍的临床关注和研究的明显增加始于1980年，那时起这些障碍在DSM-III中作为了独立的一轴列出。随后的一段时期则把目光投向了更为特定和有效的治疗策略以及如何更好地理解这些障碍的预后和病因。除了对它们的认识之外，更有意义的是增强了对人格障碍的临床影响和潜在研究重要性的意识，这种觉醒带来了更多新的有意义的问题。尚遗留的挑战性问题包括解决人格障碍与正常人格和轴I障碍的界限问题，发现这些障碍根本的人格特征的生物成因基础以及探索更为有效的治疗等。有理由相信，在临床和基础科学研究者们的不断探索下，人格障碍的分类还将继续改变，使得其更紧密地联系病因、治疗和结局。评述人格障碍是临床精神医学中最为重要也最复杂，同时还经常受到忽视的一个问题。说其重要，是因为该类障碍常与其他精神障碍或物质滥用共病存在，并且对其他精神障碍的治疗、预后与结局产生重要影响。人格障碍的复杂性在于，各种亚型的人格障碍症状标准上存在大量重叠,以至于典型的人格障碍亚型反而在临床上少见，更多的是非特定型表现；此外，满足同一亚型诊断的患者也可能在临床上表现为差异极大的特征。正如Skodol和Gunderson在本章中举例指出的，“边缘型人格障碍的诊断需符合9条多元标准集合中的任意5条标准，这样将会有256种组合方式可以满足这一障碍的诊断”。最后，大多数患者对治疗的依从性很差，尤其对药物反应不明显，因此在干预上极为困难和复杂。有关人格障碍的理论和临床认识在某种程度上比精神病学的历史还要漫长，但由于研究的局限性，长期以来，人格障碍无论在欧美国家还是在中国都是较少受到研究者关注的精神卫生问题。近十多年来，这一现象正逐步改变。传统心理社会模式研究以外的生物学探讨、药物治疗和综合干预的疗效评估等已经取得鼓舞人心的进步。而对人格障碍本质，尤其是在诊断分类中的地位问题，也正在进入一个全新的转折点。正在拟订中的ICD-11和DSM-V可能将出现最大变化的部分也是在这一领域。正是在这样的背景下，我们阅读Skodol和Gunderson撰写的“人格障碍”这一章内容，就有了“耳目一新”的感觉。首先从广度上看，作者不仅介绍了人格障碍的定义、分类与评估、病因与发病机制，而且详细描述了各型人格障碍的临床特征和治疗干预特点。其次从深度上，不仅以历史的角度分析了人格障碍概念和分类(尤其是在DSM分类系统中）的发展与演化、不同观点的碰撞，而且详细介绍了当今各种基础和实证研究的现状以及研究结果。这种纵横交织又条理清晰的梳理，使读者可以像阅读一则波澜壮阔的故事，毫无阻碍地隹理解并吸收了有关人格障碍的知识，并在阅读中有充分的空间进行思考与回味。这在当今关于人格障碍的学术着作中是独一无二的。作者对于按维度还是按亚型类别进行分类的详尽分析和梳理，使读者对将来分类系统可能出现的变化能有一个完整的、逻辑严密的认识，而他们就当今治疗人格障碍最常用的三种主要的精神科治疗方式——心理治疗、社会治疗和药物治疗对于各型人格障碍的有效性的总结（列于表20-5)则对指导这些治疗的使用提供了重要的信息。尤其令人印象深刻的，是作者对人格障碍潜在病因机制的详尽描述，对于今后有志于进行生物学基础研究的读者来说，无疑提供了极为有用的线索。国内对人格障碍的临床实证研究、病因机制研究目前均较为缺乏。一是因为我国现行诊断分类并未像美国那样设立单独一个“轴”给人格障碍的诊断考虑，因此在精神科临床医生心目中，人格障碍仍然作为较低“诊断等级”的障碍而被放在了相对较为次要的地位。另一重要原因是即便考虑了人格障碍的诊断，临床医生也往往缺乏足够技巧或者足够耐心对其进行长期随访观察和科学研究。即便这样，还是有少数研究触及到了我国人格障碍的一些基本情况。这些研究结论大都支持了国外学者提出的观点。例如付文青等以“人格诊断问卷第4版(PDQ+4)”和“个性障碍晤谈(PDI-IV)”调查335例吸毒者后发现，其中符合反社会型人格障碍诊断者占21.0%、边缘型为8.7%、自恋型为6.4%、表演型为1.3%。黄悦勤等使用“人格诊断问卷修订版(PDQ-R)”、“国际人格障碍检查表（IPDE)”先后调查2205名在校大学生后发现，PDQ-R阳性率为6.30%；确诊人格障碍55例，患病率为2.49%；强迫型人格障碍的患病率（1.09%)和构成比(37%)均最高。他们还发现，与人格障碍形成有关的危险因素有父母的拒绝、单亲家庭、父母关系不和睦、家庭经济收人低等，尤其有关“独生子女”是危险因素之一的结论，可能具有一定的“中国特色”，值得深入探讨。张天宏等报道，在上海某心理咨询门诊咨询者中，采用PDQ4+和DSM-IV轴II人格障碍诊断标准检出的人格障碍患者达38.4%。王兰兰等进一步报告其中边缘型人格障碍患病率为5.8%，且该型障碍与轴I轴II疾病存在广泛的共病；边缘型人格障碍与儿童期创伤经历、不良家庭环境及父母养育方式显着相关；女性患者、儿童期有过情感虐待、躯体虐待、情感忽视经历以及较年轻的患者罹患边缘型人格障碍的风险更高。卢宁等对118例强迫症患者按照《中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD-2-R)》配套的检查评定工具进行检测后发现,58.5%的强迫症患者至少符合一个类别人格障碍诊断，人格障碍对强迫症患者临床表现、心理健康状况、临床治疗和预后有着不可忽视的影响。刘邦惠等采用“人格障碍诊断量表”和“艾森克人格问卷”对在押的220名男性罪犯的人格障碍及人格特征进行调查,结果发现罪犯人格障碍的发生率显着高于普通人群，情绪稳定性因素可能是罪犯中各型人格障碍的基本人格因素。在基础研究方面，谭钊安等探讨了中国汉族人群SLC6A4基因启动子区基因多态性与反社会人格障碍的关系，发现S等位基因频率和SS基因型频率与中国汉族人群反社会人格障碍的遗传易感性相关。茆正洪等人对90例反社会人格障碍罪犯和140例健康志愿者进行的单胺氧化酶A基因启动子序列（MAOA-VNTR)多态性研究也发现了两者之间的关联。在临床诊断方面，冯明德等通过由2位医生分别按CCMD-2-R标准对80例住院人格障碍病例进行再诊断，结果发现分裂样、偏执型和冲动型人格障碍的评定者之间诊断一致性较好；而在再诊断与原住院诊断的一致性方面，反社会型、分裂样、偏执型和冲动型人格障碍具有较高一致性。对于人格障碍患者犯罪后的司法鉴定，一直以来都是国内外司法精神病学研究的难点问题之一。黄继忠等对71例诊断为人格障碍的刑事犯罪案例鉴定资料进行再诊断及逐步Logistic回归分析发现，分裂样、反社会型和偏执型人格障碍犯罪案例占较大比例；这类被鉴定人中，未婚、无业、女性、有犯罪前科和大专以上文化程度所占比例高于正常人群或普通犯罪人群，其中犯罪前科、婚姻状况和职业可能对责任能力评定有显着影响。王小平等人对40例符合DSM-IV反社会人格障碍诊断标准的患者采用盐酸氟西汀治疗4周，并与20例空白对照比较，结果发现研究组外显攻击行为改善方面的有效率达77.5%，明显高于对照组的25%。他们采用盐酸丁螺环酮4周对照研究同样发现，治疗组通过“修订版外显攻击行为量表（M0AS)”评定的攻击行为改善率达100%，对照组仅25%。对人格障碍进行全方位的研究，将是国内外精神医学界在今后很长一段时期内相当有吸引力而且可能出现振奋人心成果的领域，相信通过中外专家的不懈努力，尤其是开展能体现特色的学术交流与合作，必将有效推动成果产出的进程，从而造福广大精神障碍患者。(谢斌)
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