临床上我们面对反复短暂发作的位置性眩晕/眼震患者时，首先要进行变位试验（D-H test、Roll test、悬头位等），来确诊患者是否为BPPV。那么这些位置性眩晕/眼震患者就一定是BPPV吗？其实并不一定。笔者的临床资料数据显示，门诊就诊的短暂反复发作性的位置性眼震患者，大约一半的患者其实并不是BPPV，此时面对这样的患者，可能很多医生在下诊断时还是会先在BPPV后面打个“？”，然后通过反复的变位试验、手法复位、长期随访来“力争”删掉这个“？”。
可大家是否想过，正是这个“？”的存在，导致目前临床上BPPV诊断的严重泛化。那么面对这样的可疑“BPPV”患者，我们应该如何通过辅助检查和药物治疗来给患者一个更接近真相的诊断呢？同时应该如何把握辅助检查和药物治疗的“度”？
什么样的“BPPV”患者需要仪器检查？1. 反复复发的BPPV患者
BPPV患者的短期复发率为20%，18个月以上的复发率可达50%。如果遇到数年内每年发作数次或者一年内反复发作很多次的BPPV患者，考虑“脆性耳石”的患者，需要进行前庭功能检查（VNG，vHIT，VEMP等），分析患者反复发作的病因，是否存在半规管或者椭圆囊斑功能异常，如有，应该给予相应的药物治疗，降低复发频次。2. 反复复位后眼震不变/没有完全消失的患者
对于反复复位后眼震不缓解/不完全消失，或者缓解后第二天再次出现的可疑BPPV的患者，应该进一步检查头颅影像学和前庭功能检查，分析患者到底是否是BPPV？是否是继发性BPPV？查找深层次病因，排除CPPV等中枢问题。3. 反复复位后眼震变向（定向性/纯垂直/反向）的患者
临床上，常见的反复复位后眼震变向的患者，需要考虑以下几种情况：（1）耳石转管，最常见的是后半规管BPPV和水平半规管BPPV之间的转管，如后半规管BPPV行Epley复位后转为水平半规管BPPV管石症，水平半规管BPPV行Gufoni复位后转为后半规管BPPV等。（2）变位试验全程定向性眼震，但是患者在静坐位却没有自发性眼震，此类患者需要行前庭功能检查、头颅影像学检查，排除外周性前庭功能损伤及中枢性疾病。（3）D-H test诱发体位出现下跳性眼震，坐起出现上跳性眼震，这种情况除了需要考虑可能为少见的前半规管BPPV外，还需要排除CPPV，应行头颅MRI检查，避免耽误患者治疗。（4）变位试验出现纯垂直眼震或者纯扭转眼震，应行头颅影像学检查，排除中枢问题。
4. 不典型的位置性眼震患者
对于不典型的位置性眼震患者，复位治疗效果差甚至完全没有缓解的患者，应再次追问既往病史、详细查体、进行前庭功能检查、头颅内耳影像学检查，排除其他疾患。这种复位无效的不典型的位置性眼震包括：（1）Roll test单侧出现向地/背地/扭转眼震，（2）D-H test出现单侧/双侧的垂直下跳（可伴扭转）眼震或纯扭转，（3）位置试验出现速度缓慢、没有明显增减速的持续性眼震等。5. 既往有其他头晕疾病病史（突聋/hunt综合征/VN/VM/MD等）
如果BPPV患者既往有符合突聋/hunt综合征/VN/VM/MD疾病诊断标准的头晕/眩晕发作病史，应行听力学检查、前庭功能检查、头颅影像学检查，寻找本次BPPV发病可能的继发因素，确诊相应疾病并给予相应治疗。6. 既往有特殊类型头晕发作的BPPV患者（暴力外伤/强声/压力/刻板诱发等）
如果BPPV患者来诊时，虽然已经行变位试验确诊为BPPV，且复位有效。但如果患者有特殊诱发因素，如暴力外伤/强声/压力/运动后诱发眩晕，或者刻板性的短暂头晕发作，应行前庭功能检查、颞骨薄层CT、内听道核磁检查，排除可能的内耳畸形（如大前庭导水管等）或内耳骨裂疾病（三个半规管、耳蜗等骨质裂隙导致的头晕眩晕）、CPA区血管神经压迫脱髓鞘导致的前庭阵发症等。
需要提醒各位，很多医院的颞骨CT平扫虽然是以0.5mm或者0.625mm来检查，但最终的打印成片层间距却很厚，信息丢失严重，建议与CT室沟通，直接行半规管斜面重建，以便更好的观察内耳骨质的缺损情况（Poschl位：垂直于颞骨长轴；Stenvers位：平行于颞骨长轴，见图1）。
7. 伴有中枢症状体征的患者
表现为位置性眩晕的可疑BPPV患者，特别是复位效果不好的患者。作为耳科医生，也应该进行简单的关于中枢神经系统损伤相关的病史询问和查体，如伴发后枕部头痛病史、12对颅神经损伤的症状、四肢肌力检查、共济失调检查、眼动检查等。一旦发现可疑的中枢神经系统损伤症状、体征，应立刻请神经内科会诊，行相关影像学、化验等检查，排除中枢性疾病。什么样的BPPV患者需要药物治疗？1. 反复复发的BPPV患者
这样的患者可能存在内耳微环境紊乱、内耳供血功能障碍，需要进行相应的药物治疗，力争降低复发率。
2. 合并其他头晕疾病的患者
合并突聋/hunt综合征/VN/VM/MD等患者，BPPV的出现可能有这些“上层”疾病的因素，因此应给予相应的针对性治疗，从而降低BPPV的复发率。
3. 前庭功能异常的患者
急性或慢性的单侧/双侧前庭功能下降患者，可能由于椭圆囊斑的功能异常，引起耳石异常脱落，从而继发BPPV。遇到这样的患者，除给予耳石复位治疗外，也应该给予促进外周前庭功能损伤恢复、促进中枢前庭功能代偿的药物治疗。
4. 老年BPPV患者
老年BPPV患者其中枢前庭代偿功能较年轻人要明显低下，此类患者行耳石复位后应给予促进代偿的药物治疗，降低残余头晕对患者生活带来的影响。
5. 性格细腻敏感焦虑或更年期的患者
此类患者对BPPV的恐惧心理可能较为严重，即使复位完成，也可能出现焦虑、害怕引起的位置性头晕，在给予心理安慰、前庭康复的同时，必要时也可以给予一些抗焦虑、镇静药物治疗，缓解患者的紧张情绪，提高生活质量。
6. 发作-就诊间期较长的患者
在临床工作中发现BPPV患者首次发作-首次就诊间期越长，复位后越容易出现头晕残留。分析原因，Faralli认为，当患者BPPV发作并引起双侧前庭张力不平衡时，可诱发一个新的中枢性自适应过程。无法完全溶解的耳石团块在内淋巴液中存在的时间越长，这种中枢自适应就越稳固的被建立起来。患者经手法复位后，这种已经相对稳固的中枢自适应需要“艰难”的重新开始“自适应”，这个过程中就可能残留较长时间的头晕症状。因此，为了尽快建立“再适应”，应给予一些促进前庭功能代偿的药物治疗。
往期专栏文章回顾
☑“医生，我感觉房间在倾斜”——探秘奇怪的倾斜错觉
☑前庭性偏头痛患者的听觉问题，你注意到了吗？
☑眩晕必备：扫视侧冲病变定位及推导
☑前庭性偏头痛患者的眼震和眼动特点，你了解多少？
☑图文共赏，后半规管BPPV眼震再认识
☑图文并茂：水平半规管BPPV眼震的机制再认识
☑Rolltest眼震一侧向地一侧离地，这是耳石症吗？
☑这些不典型的水平半规管BPPV，你遇到过吗？
☑临床思考：单侧PC-BPPV患者会表现为双侧D-H test阳性吗？
☑眩晕基本功：知道BPPV还不够，CPPV也得了解下
☑临床答疑：低头-仰头试验/坐-卧位试验判断BPPV患侧的价值
参考文献：[1] Valli P, Botta L, Zucca G, Valli S, Buizza A. Simulation of cupulolithiasis and canalolithiasis by an animal model. J Vestib Res ;18:89–96[2] Ichijo HL. Onset time of benign paroxysmal positional vertigo.Acta Otolaryngol. Feb;137(2):144-148.[3] Balatsouras DG,Aspris A,Ganelis P,Duration ofbenign paroxysmal positional vertigoas a predictor for therapy. B-ENT.;11(3):199-203.[4] Zuma e Maia FC1, Albernaz PL2, Cal RV3.Behavior of the Posterior Semicircular Canal After Dix-Hallpike Maneuver. Audiol Res. May 12;6(1):140.[5] Kim JS, Zee DS. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl JMed ;12:370.[6] Dispenza F, DE Stefano A, Costantino C.Canal switch and re-entry phenomenon in benign paroxysmal positional vertigo: difference between immediate and delayed occurrence. Acta Otorhinolaryngol Ital. Apr;35(2):116-20.[7] Faralli M, Lapenna R, Giommetti G,et al. Residual dizziness after the first BPPV episode: role of otolithic function and of a delayed diagnosis.Eur Arch Otorhinolaryngol. Oct;273(10):3157-65.[8] Martellucci S1, Pagliuca G2, de Vincentiis M3, Features of Residual Dizziness after Canalith Repositioning Procedures for Benign Paroxysmal Positional Vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg. Apr;154(4):693-701.
如果觉得《什么样的“BPPV”患者需要仪器检查及药物治疗？丨“晕”筹帷幄》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
