作者：Dr. Sushrut Nagpur India
编啊辑：张占丰 湖州市第一人民医院
视频导读
股骨颈骨折术后骨不连是一个临床上处理较为棘手的问题,股骨颈骨折术后骨不连发生的原因多种多样，对于年轻的股骨颈骨折患者，1/3的患者有骨折不愈合或股骨头坏死的风险。其中无移位患者骨不连的发生率显著低于有移位者，另外，Liporace医生的研究认为随着骨折Pauwels角增大，断端剪切力增加，术后并发症的发生率更高。传统观念认为解剖复位是促进股骨颈骨折愈合和避免并发症发生的关键，在股骨颈骨折解剖复位的前提下，只要内固定遵循力学原则，使用何种内固定并不是最重要的。
同样，与保证高质量的股骨颈骨折复位相比，手术时机也并非最重要的问题，无论是急诊手术，还是择期手术，只要能保证股骨颈的高质量复位，可预期获得较好的预后。对于嵌插型的股骨颈骨折而言，虽然骨折具有一定的稳定性，但是这种情况下患者因为临床症状不严重，常常不遵医嘱下地负重行走，有很高比例的患者会出现骨折移位，因此，对于嵌插型的股骨颈骨折，手术内固定治疗是较好的选择。
扫码观看完整视频
▼▼▼▼
视频重点
如何避免股骨颈骨折内固定术后骨折不愈合，最好的方式是最大程度的解剖复位骨折，股骨颈内翻位的固定，容易造成骨折不愈合，外翻位的固定，容易造成股骨头坏死。如果闭合复位存在困难，应该切开复位。对于年轻的股骨颈骨折不愈合患者，我们能够采取的办法包括：内固定，使用自体腓骨瓣移植，股骨转子间外翻截骨，带血管蒂的骨瓣移植；对于老年股骨颈骨折不愈合，通常使用人工关节置换来进行治疗。对于年轻的股骨颈骨折患者采用内固定治疗，股骨头坏死或者骨折不愈合是无法回避的问题，骨折的初始移位情况和Pauwels角影响着患者的预后，另一项对预后有重要影响的因素是患者的延迟就诊，尽管前文说到患者的手术时间在一些学者认为并非最重要的因素，但很多学者认为股骨颈骨折术后48小时内甚至6小时内接受内固定手术治疗，可以增加骨折愈合的几率，减少股骨头坏死的风险。
对于股骨颈骨折不愈合，或是股骨颈骨折延迟就诊的患者，股骨转子间外翻截骨是一种有效的治疗方式，其原理在于将作用于骨折端的剪切力变为压应力。Marti医生报道使用该术式随访3.6个月，骨折愈合率达到86%。Maguet医生报道了一组50例股骨颈囊内新鲜骨折的患者，使用该术式骨折愈合率达到94%。一些医生提倡进行Y形开放或闭合截骨，另一些医生认为V型截骨在技术上更为简单同时有足够的骨床接触面积保证截骨端愈合。转子间外翻截骨的固定以往使用角钢板，但使用角钢板固定的技术要求较高，对于经验不足的医生来说，角钢板插入股骨头的刃部容易劈裂股骨头，刃过短则稳定性不足，刃太长又容易穿透股骨头。另外，角钢板是双角度钢板，固定后股骨干容易向内侧移位。相比之下，DHS系统不仅操作简单，同时对股骨近端的力线重建更为合理。而截骨部位也是一个存在争议的问题，在转子下截骨，DHS的主钉置入角度较容易把握，但存在截骨端不愈合的风险，在转子间截骨，DHS的主钉置入更困难，但基本不存在截骨端不愈合的问题。需要注意的是如果外翻截骨角度过大，会造成髋关节内外侧力偶平衡的异常，出现髋部疼痛、上下肢不等长、跛行，加速骨关节炎的进展。
图1 使用角钢板进行转子部位外翻截骨术的固定
图2 使用DHS进行转子部位外翻截骨术
图3 转子部位的Y形截骨
图4 一例股骨颈、股骨干骨折内固定术后不愈合的患者，采用外翻截骨DHS固定+股骨干逆行髓内钉翻修，取得良好的结果。
图5、6 一例股骨颈骨折不愈合的患者， 采用外翻截骨进行翻修，术后时，患侧髋关节骨关节炎逐渐明显。
图7、8 截骨使用角钢板固定时，会出现股骨干向内侧移位的问题，造成股骨近端力线的异常。
总结
总体而言，外翻截骨治疗股骨颈骨折不愈合被证明是一项可靠的手术方式，其缺点在于患侧髋关节有骨关节炎渐进性加重的可能，如果后期通过人工关节置换进行翻修，难度相对较大。
如果觉得《股骨颈骨折延迟愈合或不愈合的治疗》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
