糖尿病足是糖尿病严重而治疗费用又高的慢性并发症。糖尿病足，是发生于糖尿病患者的局部神经异常和下肢远端血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。
据统计，目前糖尿病患者溃疡年发生率为8.1%，糖足患者截肢率5.1%，糖尿病患者年死亡率2.8%，糖尿病足死亡率14.4%。
因此，糖尿病足应引起大家的足够重视，今天来谈谈糖尿病足感染的非手术管理。控制糖尿病足感染对于避免截肢、尽量保全下肢很重要，即使对于需要截肢的患者，控制感染也可以缩小截肢范围，尽量保全肢体功能。
糖尿病患者下肢软组织感染需评估周围血管病变程度
缺血、神经病变和中性粒细胞功能受损是导致糖尿病患者足溃疡及感染的主要因素。病史超过的糖尿病患者50%以上存在周围动脉病变。糖尿病患者在早期就会出现动脉粥样硬化性病变并且累及膝以下血管和足动脉，特别是足背动脉更容易出现病变。周围动脉病变也会减少病变组织的抗生素浓度。这对于下肢软组织感染的糖尿病患者评估其周围血管病变程度显得尤为重要。
感觉神经病变是糖尿病患者感染的另一个重要因素。神经病变通常使患者对损伤缺乏感知，进而促进溃疡形成，继而足部感染。糖尿病患者可能缺乏足部感染的症状，因此通常延误治疗。溃疡形成的独立预测因子包括Achilles深腱反射消失，足部对单尼龙纤维丝不敏感，以及经皮氧分压测定小于30 mmHg。
糖尿病同时也伴随着体液免疫与细胞免疫缺陷，从而导致中性粒细胞趋化，吞噬功能下降，不能清除细菌，以及淋巴细胞功能异常。这些因素增加了糖尿病对感染的易感性。
糖尿病足感染的常见细菌
正确的细菌培养方法对选择合适的抗感染治疗是非常重要的，而广谱抗生素治疗的方法效果不一定好，而且会带来一定副作用。无论是需氧菌还是厌氧菌感染都需要做细菌培养，因为40％～90％的感染都包括这两种细菌。而对于糖尿病足感染来说，细菌培养技术对于准确地确定病原菌是很重要的。Wheat等使用一种方案培养细菌并立即用厌氧试管运送到实验室，他们比较深部组织抽吸得到的组织或骨活检（可靠样本）和伤口表面组织培养（不可靠样本），发现深部组织培养通常只发现单一细菌，但是却培养出大量厌氧菌，而伤口表面组织培养却会得到四种以上的细菌。基于他们的数据，细菌培养应该采取更合适的方法以确定厌氧菌，清创手术得到的组织也应该送培养。
糖尿病足感染的常见细菌见表1。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌，混合感染中革兰阳性球菌也占主导，但是随着感染的加剧，厌氧菌和革兰阴性菌逐渐增加。最常见的革兰阴性需氧杆菌是克雷白杆菌、变形菌、假单胞菌，最常见的革兰阳性厌氧菌是消化球菌和消化链球菌，而类杆菌属是最为普通的革兰阴性厌氧菌。
表1 糖尿病足感染的常见细菌
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糖尿病足感染Wagner分级和Gibbons分级
一旦足感染的诊断成立，有很多方法可以区分严重级别。根据Wagner分级系统制定相应的治疗方案：0级，存在糖尿病足的危险因素，但没有足溃疡；1级，表浅溃疡；2级，深部溃疡；3级，深部脓肿和（或）骨髓炎；4级，前足坏疽；5级，全足坏疽。
另外一个分级系统由Gibbons创立，这一系统将糖尿病足感染分为非威胁肢体感染/轻度感染和威胁肢体感染/中-重度感染。非威胁肢体感染是指主要由金黄葡萄球菌引起的浅表的＜2cm的蜂窝组织炎，不伴骨髓炎；威胁肢体感染是指＞2cm的涉及深部的蜂窝组织炎。致命感染体现为出现系统毒性表现的全身症状。微生物学检测及分类治疗对于处理这些感染至关重要。
抗感染治疗
首先根据表2先进行经验性抗感染治疗。一旦细菌培养得到阳性结果，就需要根据病原菌调整抗生素。关于治疗时间，轻度感染大概1～2周，骨髓炎需要持续治疗超过6周。
表2 糖尿病足感染的抗感染治疗
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（1）无既往使用抗生素或院内感染风险
（2）微生物学验证为耐甲氧苄青霉素或耐万古霉素葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌需加用利奈唑胺
（3）开始治疗前需要了解肾功能
轻度感染
轻度感染是指很小的蜂窝组织炎，没有全身中毒症状的浅表溃疡或骨髓炎。这些感染通常可以在门诊抗感染治疗，同时给予局部伤口护理。第一次就诊时，应用抗感染治疗前就需要作细菌培养，抗感染治疗应该直接针对革兰阳性球菌，这是最为常见的致病菌。接着每2～3天随访1次，以便于评估治疗效果并针对细菌培养结果调整抗生素。如果抗感染治疗效果不明显，需要考虑住院和静脉抗感染治疗。如果存在其他情况，例如既往使用过抗生素或者院内感染，那么初始抗生素的选择需要针对耐甲氧苄青霉素金黄葡萄球菌和铜绿假单胞菌。
中/重度感染
溃疡、蜂窝组织炎、骨髓炎的患者会有感染的全身表现。这些患者通常需要静脉抗生素治疗，并且需要仔细观察，因为这些感染会有截肢的危险。这些患者必要时首先要选择外科手术引流或清创。这些感染最常见的病原菌是金黄葡萄球菌、厌氧菌（例如脆弱杆菌）、革兰阴性杆菌（例如克雷白菌、假单胞菌）。中/重度糖尿病足感染的患者也显示厌氧菌的感染率增高。因此初始治疗应该以针对上述病原菌为主的抗感染治疗，并随时根据微生物检测结果调整。
院内感染以肠球菌、铜绿假单胞菌或耐药菌（如耐甲氧西林金黄葡萄球菌）为主，初始治疗应该主要针对这些病原菌，进一步再根据细菌培养结果来调整抗生素。肠球菌感染可以用比青霉素抗菌谱更广的氨苄西林治疗，或者万古霉素治疗。耐药肠球菌则需要奎奴普汀-达福普汀或利奈唑胺治疗。如果考虑耐甲氧西林金黄葡萄球菌感染，则需要起始万古霉素治疗。抗假单胞菌属选择包括广谱青霉素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类或者氨基糖苷类。
致命感染
糖尿病足感染伴有全身中毒表现的患者首要目标是补液、控制血糖、广谱抗生素治疗以及重症监护支持。这些患者通常需要紧急外科清创手术或截肢，并直接使用抗金黄葡萄球菌、革兰阴性杆菌——特别是铜绿假单胞菌和耐药厌氧菌的抗生素抗感染治疗。糖尿病患者由于需氧或厌氧链球菌、变形菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、肠球菌等的存在，放射线检查时可能会发现皮下气肿。尽管梭状芽孢杆菌导致的致命感染特征就是皮下气肿，但真正的梭状芽孢杆菌导致糖尿病足感染非常罕见。对感染组织或渗出液立即进行革兰染色可以把革兰染色阳性的梭状芽孢杆菌与其他细菌区分开来，从而采用更合适的抗生素或手术方式进行治疗。
总结
糖尿病足感染的管理需要多学科参与。应该强调糖尿病足溃疡的预防最为重要的是每天仔细的足部检查和选择合适的鞋袜。一旦足感染出现，及早诊断和治疗极为重要。这些患者需要根据表现区分感染的严重级别并确定是否要采取手术治疗。可以单纯采用药物治疗或联合手术治疗。无论门诊或住院的患者在开始抗生素治疗前一定要做细菌培养，然后根据治疗效果及细菌培养结果调整抗生素。这个治疗方案会减少进展为需要截肢的患者数量。
本文内容节选自：《糖尿病足下肢动脉疾病与肢体保全》[美]Anton N.Sidawy 主编，许樟荣、顾洪斌 主译.天津科技翻译出版公司
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