中华耳科学杂志, 17卷5期
突发性耳聋二次治疗的临床疗效分析
万良财 杨梦雪 林绵绵 陈玲珍
欧阳怀亮 奉佳连 龙孝斌
突发性耳聋是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL[1]。目前针对突发性耳聋的首次治疗临床经验及预后虽然国内外有大量的研究报道，但疗效不一[2,3]。突聋患者经治疗后如听力无改善或改善不明显，通常会被告知接受耳聋的事实，或建议配戴助听器。对于此类患者究竟有没有再次治疗的价值和意义，目前文献报道不多。我们通过对9月～2月于我科住院的29例突发性耳聋二次治疗的患者资料进行回顾性分析，发现突发性耳聋二次治疗虽然总体疗效较差，但听力仍有一定的改善，仍有治疗的价值。报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料
9月～2月我科收治的突发性耳聋二次治疗且资料完整的患者29例（30耳）。男12例,女17例；年龄23～62岁，平均46.1±10.1岁。所有患者无糖尿病史，耳镜检查患耳鼓膜均完整，但两患耳有散在钙化灶。左耳13例(44.8 %)，右耳15例(51.7%)，双耳1例(3.5%)；病程最短40天，最长125天，平均62.5±18.8天。发病至首次治疗的时间间隔为0～8天，平均3.3±1.9天。第一次治疗和第二次治疗时间间隔为32～110天，平均52.9±17.8天。于我科就诊前，根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会突发性聋诊断和治疗指南，本组患者均符合突发性耳聋诊断标准，并均接受过1疗程的治疗。首次治疗时所有病例均接受过激素治疗(全身应用10例，鼓室注射17例，耳后注射2例，无全身及局部联合应用激素病例)。有12例接受1疗程高压氧治疗，17例未接受高压氧治疗。所有病例均未接受过中医针灸治疗。经首次治疗后，显效3耳，有效9耳，无效18耳。二次治疗前本组患者无反复眩晕发作史并排除梅尼埃病。本研究方案已通过南方医科大学珠江医院伦理委员会审批，治疗前患者均签署知情同意书。
1.1.2纯音测听结果
听力计设备为GSI AudioStarPro，参数设置：独立双声道、双通道诊断测听仪。噪声掩蔽：窄带噪声，频率范围：气导（125Hz 至8000Hz），骨导（250Hz至8000Hz），强度范围：气导（-10dBHL 至 120dBHL）乳突骨导（-10dBHL 至80dBHL），信号方式：连续音、脉冲音，测听结果数据以听力图形式显示。根据世界卫生组织最新听力障碍等级划分标准(轻中度:26-40dB，中度:41-60dB，重度:61-80dB，极重度:超过81dB)，对二次治疗前患者的听力情况进行分型，具体见表1。另外，按突发性聋诊断和治疗指南 (，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志)标准分型，低频下降型2耳，高频下降型14耳，平坦下降型9耳，全聋型5耳。
1.1.3畸变产物耳声发射
耳声发射仪为诊断型Capell卡培拉。耳道内的OAE信号经高灵敏微型麦克风记录，记录过程中采用信号叠加技术，每刺激一次就对耳道内的声信号采样一次。卡培拉参数设置：Capella 内的 OAE 放大器包含用于获取OTOsuite的ER-10D OAE探头的耳声发射记录的低通滤波器,高通滤波器和增益设置。频率范围500Hz-8000Hz（DPOAE）强度范围 0-75dB SPL。各频率幅值高于本底噪声幅值6dB作为引出标准。
1.1.4听性脑干反应
听觉脑干诱发电位仪为美国智听Smart-EP,技术参数：潜伏期范围3-5ms，输入阻抗>10Mohm,刺激声强范围 0-100dBnHL，增益范围 30K-300K，采用短声（click）刺激。在电脑程序上调节相应的测试序列，以及调节好相应的刺激强度，从100dBHL开始逐步递减，点击acquire开始采集信号。标记I波、III波与V波，观察波形并记录I、III、V波波的潜伏期及I-III、III-V、I-V波间期。
1.1.5颞骨CT及内耳磁共振检查排除外耳、中耳、内耳及内听道病变。
1.2治疗方法
本组30耳静脉用药如下：甲强龙(法玛西亚-普强公司比利时分厂)0.08g静脉滴注，每日一次；长春西汀(河南润弘制药股份有限公司)20mg 静脉滴注，每日一次，静脉用药共7日；鼠神经生长因子（未名生物医药有限公司）18μg 肌肉注射，每日一次，共2周；鼓室注射地塞米松（宁波大红鹰药业股份有限公司）每日一次，连续7日。具体如下：患者取平卧侧头位患耳朝上，碘伏消毒外耳道，予盐酸丙美卡因滴眼（S.A.ALCON-COUVREURN.V.）液行鼓膜表面麻醉10分钟，耳内镜下予2ml注射器15号长针头于鼓膜前下或后下象限行鼓膜穿刺并向鼓室内注入地塞米松约1.5～2.0mg，嘱患者保持患耳朝上平卧30分钟，勿做吞咽动作或讲话，使鼓室内地塞米松作用时间尽可能延长，每日1次，共7次。
高压氧治疗：治疗压力：0.2～0.22MPa(2～2.2ATA)；治疗时间：每次100分钟，即升压、减压各15分钟，吸氧共70分钟（20min×3+5min×2)，减压段继续吸氧10分钟。中间休息2次，各5分钟（即升压到治疗压力稳压后开始吸氧，每吸20分钟取下面罩休息5分钟，压力不变）。每日一次，15天一疗程。
中医针灸:取患耳侧听宫、听会、翳风、中渚、侠溪。选用华佗牌0.30 mm×25mm 一次性银质针灸针，予75％酒精常规消毒，开始针刺操作，针灸针直刺(15±2) mm，得气后均匀提插捻转，行平补平泻针法，捻转幅度±180°，提插幅度2～3 mm，频率60次/min，进针得气后行针1min。留针约30min，其间每隔10min行针1min，如图1。
1.3疗效评价
治疗结束后1周对患者重新行纯音测听、畸变产物耳声发射及听性脑干反应检查，并与二次治疗前的结果进行比较，疗效评价标准参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会突发性聋诊断和治疗指南制定的标准。
1.4统计学方法
以SPSS17.0统计软件包对患者治疗前后语言频率平均听阈，畸变产物耳声发射通过率，听性脑干反应I、III、V波潜伏期及I-III 、III-V、I-V峰间潜伏期采用配对t检验进行统计学分析。
2结 果
根据世界卫生组织最新听力障碍等级划分标准，治疗前轻中度1耳，中度12耳，重度12耳，极重度5耳，具体见表1。按突发性聋诊断和治疗指南标准，本组无痊愈病例；显效4例(受损频率听力平均提高30 dB以上)；有效9例(受损频率听力平均提高15～30 dB) ；无效17例(受损频率听力平均提高不足 15 dB)，具体见表 2。高频下降型 14耳、平坦下降型9耳，该两型病例治疗后有效率分别为42.9% 、55.6%；言语频率平均听阈治疗前分别为 70.36 ±12.63 dBHL、62.78±11.21 dBHL，治疗后为53.21 ±11.54 dBHL、46.67±7.91dBHL，差异均具有统计学意义(P=0.000, 0.002; P<0.01)；畸变产物耳声发射治疗前通过率分别为14％、11％，治疗后为36％、44％，差异无统计学意义(χ2=1.71, 2.49; P>0.05)，具体见表3；高频下降型及平坦下降型听性脑干反应治疗前 I 波波潜伏期为 1.78±0.14ms、1.74±0.12ms，治疗后为1.61±0.11ms、1.60±0.12ms，差异有统计学意义(P=0.000, 0.000; P<0.01)；V波治疗前潜伏期为5.78±0.19ms、5.74±0.15 ms，治疗后为5.56±0.16ms、5.54±0.19ms，差异有统计学意义(P=0.001, 0.002; P<0.01)，具体见表4。低频下降型2耳及全聋型5耳，因耳数较少，未作统计学分析。
3讨 论
突发性耳聋是严重危害健康的一种耳科疾病，给患者带来很大的痛苦。目前其发病机制不明确，多数学者认为突聋发生可能与内耳微循环障碍，毛细胞或耳蜗神经损伤，内耳迷路病毒感染，耳蜗内膜破裂，外淋巴瘘或内耳自身免疫性疾病有关[4]。突发性聋二次治疗相关文献报道极少，有无再次临床治疗价值尚存在很大争议，目前仅有极少数作者对突发性聋二次治疗抱有积极的态度。翟所强等对经常规治疗2个月以上效果不理想的突聋患者突聋后期治疗中应用碳酸氢钠加激素和东菱迪芙，证实对挽救或提高部分听力有一定效果[5]。陈嘉等对病程超过3周的突发性聋患者，以糖皮质激素等药物进行治疗，病程≥1年的突发性聋患者经积极治疗仍有改善听力可能，通过积极治疗获益较大[6]。对于较为棘手的二次治疗且病程较长的突聋病例该如何治疗尚属于探索阶段，是否应完全按照首次的分型治疗方案还不能完全确定。我们在参考中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会突发性聋诊断和治疗指南的基础上，并排除禁忌症后，积极采取局部及全身联合应用激素，肌注鼠神经生长因子、静滴长春西汀，高压氧及针灸等综合手段，对提高听力有一定的效果。
糖皮质激素：作为一线用药对突发性耳聋的治疗作用已被公认[7]，给药途径包括局部或全身给药，其中局部给药包括鼓室内注射或耳后注射[8]。鼓室注射本身对于突聋治疗失败病例可作为一种补救措施[2]。有研究报道，局部及全身联合激素治疗比单独全身用药在改善突聋患者听力方面更有效[3]。我们这组病例均采用了全身及局部联合应用激素的方案，主要是基于以下原因考虑的。二次治疗前我们除了行纯音测听外，所有的病例还行了畸变产物耳声发射及听性脑干反应检查，发现二次治疗的突聋患者多伴有畸变产物耳声发射及听性脑干反应检查异常，提示毛细胞及听路的其它部位可能都出现了病变。我们认为，即便有部分病例发病时病变局限于内耳的耳蜗，但对二次治疗的病例，因毛细胞感音功能长期受损，最终可能会影响听神经或听路其它部位。此时如果单纯局部给药，仅会对耳蜗部位的病变有作用，而对听觉通路的其它部位的病变不起作用。此外，鼓室内注射治疗突聋虽有较多的优点，但单纯鼓室内注射可能因受解剖结构如圆窗膜，咽鼓管及不可预测药代动力学因素影响而不可避免存在一些缺陷[9]。Plontke等认为经鼓室内注射的药液仅约2.5%能达到内耳[10]。另外，蜗内药物主要是靠被动扩散，因而药物在蜗内由基底圈至顶圈存在一从高到低的浓度梯度分布。这也很好地解释了对于低频或中频的听力损害，鼓室注射不能获得很好的疗效，而高频听力受损患者反而可以获得较好的效果[11]。联合给药，避免了单纯鼓室注射的缺点，对听路的任何一部位原发的或继发部位的病可变均起作用。本组病例均无全身使用激素的禁忌症，联合用药治疗后亦无明显全身不适，治疗后平均言语频率较前有改善。Chu等亦认为局部及全身联合应用激素比单纯局部或全身用药可能获得更好的疗效[9]。对于二次治疗的突聋病例，如无明显的禁忌症，可以考虑行局部及全身联合应用激素。
高压氧治疗：上世纪70年代，高压氧就开始用来治疗突发性耳聋。目前虽然高压氧不作为突聋的标准治疗方案，但其作为突发性耳聋常用辅助治疗方法已被临床广泛应用[12,13]。Burak Eryigit等认为，对于重度或极重度听力下降的突聋患者，氧化应激会明显增强，因此会造成内耳结构如耳蜗柯替器的内/外毛细胞等的损害，而高压氧治疗可明显减轻因氧化应激而造成的损害[14]。高压氧治疗突发性耳聋可能作用的机制是在高压状态下，血液及内耳淋巴的氧分压可明显升高，可使氧可快速达到受损靶区，修复内耳的缺氧状态。其次，高压氧可改善内耳的微循环，减轻缺血－再灌注和自由基对耳蜗的损伤[15]。对于突聋患者，有学者认为高压氧治疗可作为一种补救治疗措施[16]。本组病例均接受了1疗程的高血氧的补救治疗，治疗过程无明显的不适。
传统中医针灸:因能改善局部微循环与降低血液粘度，为治疗突发性耳聋提供了理论依据，中医针灸作为一种有效治疗突发性耳聋的手段已被学者所接受[17]。作为具有“活血通络”作用的一种疗法，耳周穴位针灸可以降低血液黏稠度，调节和改善内耳血流，可以促进超氧化物歧化酶(SOD) 及谷胱甘肽活性的活性并提高组织抗氧化的作用。另外，针灸还可以提高听神经兴奋性和传导性，阻止或减轻内耳毛细胞或螺旋神经节的变性，有利于听力的恢复 [18,19]。本组病例中，所有患者均接受了中医针灸治疗并均由同一医师操作，无明显不适，并取得了一定的疗效。因病例数较少，且发病时间较长，为了争取尽早的补救治疗，本组病例并无分组作对照研究。
众所周知，作为无创的“声学探子”，DPOAE主要反映耳蜗内毛细胞主动机械活动的情况，基于此，突聋患者DPOAE发生变化提示耳蜗功能可能受到损害。目前已有学者用畸变产物耳声发射来评估突聋患者的听力恢复情况，认为突聋患者经治疗后DPOAE反应与听力恢复情况密切关联[20]。听性脑干反应(auditory brainstem responses，ABR)是一种诱发电位，通常用来检测听路或听功能正常与否[21]。Lin等认为突聋患者Ⅰ，Ⅲ ，Ⅴ波潜伏期明显延长，I波幅值明显变小，I波潜伏期与预后明显相关[22]。本研究中，经综合治疗后，在高频下降型及平坦型组中，DPOAE通过率均比治疗前有所提高，但差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。听性脑干反应I波和V波潜伏期较治疗前缩短，差异有统计学意义，这可能与经过二次治疗后，患耳的耳蜗毛细胞及听觉通路的损伤得到进一步的恢复有关。本组低频下降型数量最少仅2耳，可能与低频下降型本身首次治疗预后较好有关。治疗前DPOAE 1例通过，1例未通过，经治疗后无改变，全聋型5例经治疗后，DPOAE检测仍未通过。低频下降型及全聋型因病例数较少，故未作统计学分析。另外，本组病例首次治疗有效与否与二次治疗疗效无明显直接相关，主要可能有以下原因，第一，首次治疗方案与二次治疗的方案不尽相同；第二，不同的病例二次治疗与首次治疗的时间间隔相差很大，这可能也是直接影响二次治疗效果的原因。本组中病史最长为125天的患者属于高频下降型，经治疗后听力无改善，这可能与其病史长有关，也可能与高频下降型本身预后较差有关。
综上所述，对于突发性耳聋二次治疗病例，我们予静脉用药，高压氧，中医针灸及全身与局部同时应用激素等多种联合手段进行治疗，虽然总体疗效较差，但对提高听力仍有一定效果。本研究临床病例数相对较少且发病时间较长，有些方面未能作对照分析，影响疗效的因素较多。另外，我们虽然对患者治疗前后听阈，听性脑干反应，畸变产物耳声发射作了对比分析，但我们没有对真正反映患者生活质量改善与否的言语识别率作对比分析，这有待我们进一步的深入研究。
来源：中华耳科学杂志
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