一个风寒引发的哮喘，用药一周好转【名方分享】-射干麻黄汤
最近门诊来了一个哮喘患者，因为着凉感冒，诱发了哮喘。咳嗽，夜间睡觉时加重，喉中有痰鸣声，痰咳出后，痰鸣声就会消失，痰多色白。自行在家吃了消炎药后，没有缓解，才来就诊。
查体发现她舌质暗，少苔。因为是风寒引发了哮喘，所以方用，射干麻黄汤加减用药。用麻黄和射干等祛痰化饮，细辛等温肺化饮，紫菀等降逆化痰，半夏等燥湿化痰。药物合用有温肺化饮的作用。同时患者肺气虚，加入一些黄芪补益肺气。用药1周后，咳嗽减轻，痰仍有，比之前减少很多。
射干麻黄汤是一个名方，跟小青龙汤类似，两方同属解表化饮方剂。但射干麻黄汤主治风寒表证较轻，证属痰饮郁结、肺气上逆者，故在小青龙汤基础上减桂、芍、草，加入祛痰利肺，止咳平喘之射干、冬花、紫菀等药。小青龙汤治表为主，解表散寒之力大，射干麻黄汤则治里为主，下气平喘之功强。
厚朴麻黄汤是治疗咳喘（老慢支）的重要方剂。
厚朴麻黄汤，以厚朴为君药，降气平喘作用与射干麻黄汤相同，去桂枝、白芍、甘草，加杏仁、石膏、小麦、厚朴，治疗素有咳喘，里有寒饮迫肺，又有风热犯肺之证，所以脉浮。
常用于治疗肺心病、支气管扩张、肺炎合并气管炎等。
方内含麻杏石甘汤之意，还有养心安神的小麦。
射干麻黄汤也治咳喘（老慢支），是小青龙的变方。因无表寒，以脾肺阳虚与寒饮并重，所以小青龙汤去桂枝、白芍、甘草，加入射干、紫菀、冬花。其中，紫菀善润肺下气，止咳化痰；冬花温肺降逆，下气消痰；射干开肺降逆。
射干麻黄汤的主证是“咳逆上气，喉中水鸡声”，这样的病人，一走进诊室，你就能听见痰鸣声，这样症状的咳喘病，小青龙汤更为少见。
各型肺部“痰证”对应方剂，总结来了！
1、膈热气逆、声粗为哮鸣——定喘汤
2、寒咳上气、喉中水鸡——射干麻黄汤
3、气实痰盛、喘慢懒食——三子养亲汤
4、热痰黄稠、舌红苔黄——清气化痰丸
5、寒痰清稀、量多色白——苓甘五味姜辛汤
6、燥痰呛咳、湿而难出——贝母瓜蒌散
倪海厦临床案例——射干麻黄汤证（倪师治疗肺癌三方之一）
一个名叫“CE”的男生，13岁，本次为复诊，之前的气喘仍有一些，对宠物过敏。大便一日2、3次，质稀，运动后有时想吐，早上起床或游泳后会晕眩，有汗出，夜眠好，舌淡红，苔白，脉浮数。
倪师诊断为肺中寒湿，处方：射干麻黄汤。倪师将这个方子做成了丸剂，让患者服用。这个医案比较简单，大便质稀，下利，代表肺有有很多痰水，一动，痰水跑到下面肠子去就下利，射干麻黄汤治疗久咳久喘，可以去除肺中痰水。
射干麻黄汤也是倪师治疗肺癌的三方之一，另外两个方子是桔梗汤、千金苇茎汤。
神农本草经》认为射干味苦平，主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息。《本草备要》曰：苦寒有毒能泻实火，火降则血散肿消而痰结自解……治喉痹、咽痛为要药”。射干治疗热性咽痛喉痹的同时，有降逆止咳的作用。后世湿热蕴毒以咽痛为主的甘露消毒丹，也是用射干来治疗咽痛的。
可见射干麻黄汤中紫菀、款冬、射干皆具有主治咳逆上气，紫苑、款冬润肺化痰，故射干麻黄汤条文主治外邪里饮证的“咳而上气，喉中水鸡声”。突出了咳逆上气和咽喉部症状。
咳喘病属寒饮者，症见咳逆倚息不得卧，咳吐清稀泡沫谈，经方的小青龙汤和射干麻黄汤都可以治疗，二者都有麻黄、细辛、五味子、半夏，如何区别两个方证的不同之处？
刘渡舟先生从三个方面把二者做了明确的区分：他指出，从病机看，小青龙汤证是外寒内饮俱重，而射干麻黄汤以内有痰饮为重，水饮清稀，故能随气机升降而变动不居，寒痰质稠，故能郁闭肺气，阻塞气道。从证候表现看，小青龙汤证可有明显的风寒表证，比如恶寒，身热，肢体疼痛等，而射干麻黄汤以喉中有水鸡声为特征性症状。第三点，从药物组成看，小青龙汤有桂枝发表，干姜化寒欣，射干麻黄汤用射干开闭利气，紫菀、款冬化痰利喉。
刘渡舟先生还指出，虽然二者有诸多不同，但临床应用时要灵活变通，辩证加减，如外寒已解，内有寒痰，则用射干麻黄汤，咳喘未愈，又添风寒，则加桂枝，取小青龙汤之意，总之，不能死守一方，要做到灵机活法，随证施治。
林某，女，54岁，农民。
病史：五年前冬受寒后发病，以后每遇天冷则反复发作，三天前淋雨后出现呼吸急促，胸满憋闷，喉中漉漉如水鸣声，轻咳，咯痰色白粘而不爽，口不渴，舌淡苔白滑，脉浮紧。
中医诊断：哮病(发作期-寒哮)
分析：寒痰留伏于肺，为外邪所触发，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急，故呼吸急促，胸满憋闷，喉中漉漉如水鸡声；痰气相击，肺气不利，故轻咳；寒为阴邪，故咯痰色白粘而不爽，口不渴；舌淡苔白滑，脉浮紧为外感风寒而内有痰湿之象。
治法：温肺散寒,化痰平喘。
方剂：射干麻黄汤
处方：射干， 炙麻黄，细辛，制半夏，生姜3片，
蜜紫菀，蜜款冬花，甘草，醋五味子，炒苦杏仁，炒白芥子。
水煎服 每日一剂，数剂后症状明显好转。
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黄煌教授经方方应用总结（二）
26、麻黄连翘赤小豆汤
【组成用法】麻黄、连翘、赤小豆、生梓白皮、杏仁、生甘草、大枣、生姜。
水煎，分两次温服。如用雨后积水更优。梓白皮多用生桑白皮代之。
【方证】身黄、身痒、心烦、小便不利，舌红苔浮腻者。
27、越婢汤
【组成用法】麻黄、生石膏、生姜、炙甘草、大枣。
水煎，分三次温服。
【方证】a. 肌肤坚紧，平素很少出汗，现周身浮肿，脉浮，恶风，口渴或汗出者。b. 麻杏石甘汤证兼营卫不和，恶风，脉浮，身肿，不咳嗽而有内饮者。
28、射干麻黄汤
【组成用法】麻黄、射干两袋~ 三袋（10～15g）、细辛、半夏、五味子、大枣、紫菀、款冬花、生姜。
水煎，分三次饭后温服。
【方证】a.麻黄体质而上气咳逆，喉中痰鸣漉漉，咽喉不利或疼痛者。b.小青龙汤证而痰盛咽肿，目热、舌干、口臭、大便偏干者。
29、厚朴麻黄汤
【组成用法】麻黄、厚朴15～30g、半夏、五味子、细辛、干姜、杏仁、生石膏、浮小麦。
先煮小麦熟，然后去小麦，再入余药同煎，合匀分三次温服。
【方证】a. 肌肤黄黑、体形偏胖的咳喘、烦渴、胸满、脉浮病人。b. 小青龙汤证而鼻燥口渴、胸腹满胀、惊悸自汗或小便不利者。c. 胃中冷逆，肺气胀满，臌而喘咳，且正气涣散者。
30、小柴胡汤
【组成用法】北柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣。
水煎，分三次服用。
【方证】a. 胸胁苦满或上腹部疼痛，或胆囊部明显压痛。b. 发热或低热持续，呈寒热往来样。c. 心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食。d. 脉弦，或弦细，或弦滑，或沉弦。e. 苔黄或黄白相兼，或淡黄，或黄腻。
31、大柴胡汤
【组成用法】北柴胡、黄芩、白芍、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。
水煎，分三次服。
【方证】a. 发热或寒热往来。b. 胸胁苦满，上腹部拘急疼痛，局部肌紧张。c. 便秘，尿黄，或下痢，或呕吐，或黄疸，或头痛。d. 舌苔黄白且干燥，脉滑数。
32、四逆散
【组成用法】北柴、赤芍、枳实、甘草。水煎，分三次温服。
【方证】a. 柴胡证，或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。b. 胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实，胸膈挛急或积聚，腹直肌拘急，如棒状样紧张。c. 脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
33、柴胡桂枝汤
【组成用法】北柴胡、桂枝、白芍、黄芩、人参、炙甘草、姜半夏、大枣、生姜。
水煎分三次服。
【方证】a. 发热恶风，寒热往来、汗出、关节酸痛。b. 胸胁苦满，或腹痛，食欲不振，心烦喜呕。c. 舌质暗红或暗淡，苔薄白或薄黄腻。
34、柴胡桂枝干姜汤
【组成用法】北柴胡、桂枝、干姜、黄芩、天花粉、生牡蛎、炙甘草。
水煎，分3次服。
【方证】a. 胸胁满，或咳嗽，或胸骨痛，触之更甚。b. 寒热往来，或恶风、盗汗、自汗、头颈以上多汗。c. 食欲不振，口渴，但饮水不多，小便不利，大便溏薄。d. 心烦，胸腹动悸，不眠多梦，耳鸣。e. 苔白厚，舌面干。
35、柴胡加龙骨牡蛎汤
【组成用法】北柴胡、黄芩、生姜半、人参、桂枝、茯苓、法半夏、大黄、生龙骨、生牡蛎、大枣、生磁石。
先煮龙骨、牡蛎、磁石约20分钟，再加余药，大黄后下，分两次温服。
【方证】a. 柴胡证，主要是胸胁苦满。b. 精神神经症状，尤其是脐腹动悸；易惊谵语等。c. 舌质红，苔厚黄腻。
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男，13岁，咳而上气，喉中水鸡声，给予射干麻黄汤加减3剂后症状缓解。
多数效果可以，但是也有部分效果不理想的。图3是常见的疾病加重的过程，不一定完全正确，也还有其他的传变方式。怎么样能把疾病控制在前头，尽量不往或者减慢往“坏病”方面发展，提现的就是治未病思想！对疾病有一个系统把握全程的观念，这点也很重要。#我的门诊故事# #快问中医超能团# #超能健康团# @快问中医
就像所有中医药大学毕业生一样，笔者在刚毕业工作时，来了哮喘患者都用射干麻黄汤、定喘汤治疗，的确有不错的效果，不过过不了多久，患者哮喘发作又回来了。后来，有的患者找别的有经验的中医治疗，系统服用中药后，哮喘数年未发，用老百姓的话说就是除根了。我让患者拿来人家的处方学习学习，发现方子不是射干麻黄汤之类，而是柴胡、白芍、炙甘草、防风疏肝祛风之品，百思不得其解，只是照葫芦画瓢把方子抄下来，在用射干麻黄汤不见效时试用一下，每每取得意外疗效。
大柴胡加生石膏汤。主治寒热往来口苦，烦躁咽干口渴，胸胁苦满心下痞硬拒按。大便干燥，舌苔黄，舌质红脉弦数。配方中有柴胡，黄芩，生姜，大黄，白芍，大枣，半夏，枳实，生石膏。
这个方子可见于肺炎，3到4天，更常常比较多见于强行发汗而高烧不退的患者。这种治疗常用于三阳合病而阳明里实热明显。病势初传少阳，势必需要人参生姜甘草等补中益气，既能够防邪侵入里，又能够帮助正祛邪于外。但已并入阳明。需要大黄这种药物攻里。人参的补，甘草之缓，在里面不适宜，所以将其去除。又因为里热明显，而再加上生石膏这种药物。如果见到口渴的严重的患者。可加麦冬和干地黄。若便秘。加入芒硝。
因人体质的不同和感邪的不同，肺炎在各个时期的症状也就不尽相同。可能用到麻杏石甘汤，白虎汤，桂枝加厚朴杏子汤，射干麻黄汤。也许会用到麻黄附子细辛汤，理中汤，四逆汤，通脉四逆汤。临床实践中，必须心中有数，对肺炎患者出现的各种证能够及时的抓住关键。才能够精准用药。并取得好的效果。
半夏
味辛，性温。
功效；燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。
主治；用于湿痰寒痰，咳喘痰多，痰饮眩悸，风痰眩晕，痰厥头痛，呕吐反胃，胸脘痞闷，梅核气；外治痈肿痰核。
寒湿困脾、湿痰犯肺所致的咳嗽痰多，清稀白粘，常与陈皮、茯苓、炙甘草合用，名曰《二陈汤》。
寒痰伏肺所致的呼吸急促，喉中哮鸣，常与麻黄、细辛、紫菀、冬花配伍，名曰《射干麻黄汤》
痰湿中阻，清阳不升而致的眩晕、头重如蒙，胸闷呕恶，常与茯苓、白术、天麻、枳实配伍，名曰《半夏白术天麻汤》
痰饮内停，胃气不降而致胸痞痰多，呕逆反胃，常与生姜合用，这是《大半夏汤》
痰气郁结而致咽中梗阻，咯不出咽不下，常与苏叶、厚朴、茯苓、生姜配伍，这是《半夏厚朴汤》
《本草经集注》：“主治伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，胎堕，治痿黄，悦泽面目。生令人吐，熟令人下。”
《本草易读》：“降胃止呕，驱痰除湿。解伤寒之寒热，消心胸之结满。咳逆头眩之疾，痈肿咽痛之 。”
生半夏有毒性，多用制半夏。
制半夏又分清半夏、姜半夏、法半夏。
清半夏的毒性及辛燥之性降低，消痞和胃作用较强；姜半夏的毒性已减，性偏温燥，降逆止呕之功效较强；法半夏燥湿化痰的作用较强。
现代研究：
半夏有镇咳、祛痰、镇吐、抑制胃液分泌、促进胆汁分泌、抗肿瘤、抗心律失常和室性期前收缩、降低眼内压、镇静催眠、降血脂、抑菌、抗炎、增强免疫、利尿等作用。
禁忌：
1.乌头反半夏，所以半夏不宜与川乌、制川乌、草乌、制草乌、附子同用。
2.阴虚燥热，咯血，内热津伤者忌用。
宣肺者，疏散肺卫之表邪也。最常用于感冒、外感咳嗽等病症。有温宣和凉宣之分。温宣即宣肺散寒，适用于风寒束肺，常用的药物有麻黄、桂枝、荆芥、防风、紫苏、桔梗等。凉宣即宣肺清热，适用于风热犯肺，常用的药物有桔梗、桑叶、菊花、薄荷、前胡、牛蒡子等。宣法里还有一种宣肺利水，适用于风水水肿，最常用的药物是麻黄。这个方法也适用于其他原因引起的水肿。笔者曾经治过一老年男性患者，心脏功能不全引起的双下肢水肿，在外院用过很多中西药物，远期效果都不理想，停药以后很快水肿如故。后来笔者在温阳利水、活血利水的同时加上炙麻黄10g以宣肺利水，水肿消退，随访一年多，水肿未发作，效果出乎意料。
肃肺：是肃降，下气之意，是指肺气向内、向下清肃通降，使呼吸道保持洁净、通畅。是理气的治法之一。通过肃降可清除肺和呼吸道内痰等，并可降气、理气，治疗肺气上逆，是治咳嗽，哮喘、慢阻肺的重要方法之一，也常用于呃逆等症。常用药物如苏子、旋覆花、半夏、丁香、沉香、代赭石等。常用方剂，如：苏子降气丸等。
清肺者，清泻肺中之实热也。常用于咳嗽、喘证、哮证、肺痈等。常用药物有石膏、寒水石、浮海石、桑白皮、知母、黄芩等。代表方剂麻杏石甘汤、桑白皮汤等。
泻肺者，泻肺中痰火与水湿也。常用于咳嗽、喘证、哮证、痰饮等。常用药物有葶苈子、茯苓、泽泻等。代表方剂葶苈大枣泻肺汤等。宣肺用于发表，而泻肺重于攻里。肃肺适用于病情不是很急，用药相对温和，泻肺一般都用于较重的病症，用药一般较为峻猛。用时要注意维护正气。祛邪不可以伤正。宣肺、肃肺、清肺、泻肺基本都属于祛邪的范畴。
温肺者，温化肺中痰饮也。常用于喘证、哮证、肺痿、肺胀、痰饮等证。常用药有干姜、细辛、桂枝、附子、生姜、半夏等。代表方剂有小青龙汤、射干麻黄汤等。
润肺者，润肺之燥也。常用于咳嗽、喘证、哮证、肺痿、肺痨、痰饮等。常用药物有沙参、麦冬、天冬、玉竹、天花粉、百合、生地、白芍等。代表方剂有沙参麦冬汤，百合固金汤等。温肺、润肺两法，即祛邪又扶正，不同情况祛邪和扶正的侧重也不一样。例如秋燥主要以祛邪为主，扶正为辅；肺阴亏虚要主要以扶正为主，祛邪为辅。
补肺者,甘温益其肺气,甘凉养其肺阴也。常用于咳嗽、肺痈恢复期、哮喘缓解期、虚喘、肺胀、肺痨等。常用药物有人参、黄芪、党参、太子参、沙参、麦冬、生地等。代表方剂有补肺汤、百合固金丸等。
敛肺者，收敛耗散之肺气也。常用药物有五味子、乌梅、五倍子等。补肺、敛肺均属于补法，扶正为主。
以上八法经常一起同用，如宣肺、肃肺同用，清肺、泻肺同用，补肺、敛肺同用；也可以几个方法合用，如宣肺、肃肺、清肺、润肺等。治肺八法属于直接治肺法，临床也要结合辨证论治，配合间接治肺法。如脾肺气虚宜培土生金，肺肾阴虚宜滋阴补肾，木火刑金宜清肝泻火等。总之，应该分清外感还是内伤，分清寒热虚实，结合五脏生克乘侮的关系，全面考虑，辨证论治，灵活用药。
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